Grupo de patología infecciosa AEPap. Diarrea que no termina: cuándo buscar una causa infecciosa (y cuándo no).

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Una diarrea que no termina no siempre es una infección que persiste. Pero tampoco conviene atribuirla de entrada a un trastorno funcional. El algoritmo de diarrea crónica de la AEPap, proporciona una ruta clínica útil para ordenar las sospechas. En esta entrada nos detenemos en su vertiente infectológica y revisamos algunos puntos a la luz de fuentes posteriores.

¿Cuándo hablamos de diarrea crónica?

El algoritmo AEPap de 2015 utiliza el umbral de más de 14 días. En la bibliografía se emplean también términos como «diarrea persistente» o «prolongada», con definiciones variables. Lo importante en consulta es documentar duración, frecuencia y características de las deposiciones, repercusión nutricional y evolución del crecimiento.

Primera decisión: ¿hay deshidratación importante, alteración del estado general, desnutrición, pérdida ponderal relevante o sospecha de enfermedad grave? En ese caso, la evaluación urgente o la derivación prevalecen sobre el estudio ambulatorio escalonado.

1. Las preguntas epidemiológicas son parte de la prueba diagnóstica

Antes de solicitar un panel de microorganismos, conviene reconstruir la historia: asistencia a guardería, convivencia con personas sintomáticas, viajes, agua no tratada o actividades acuáticas, alimentos de riesgo, contactos con animales, antibióticos recientes e inmunodepresión. Interesa especialmente si la diarrea comenzó después de una gastroenteritis aguda y si se acompaña de dolor abdominal, meteorismo, heces grasas o pérdida de peso.

Una curva ponderoestatural conservada puede apoyar una evolución menos preocupante, pero no excluye por sí sola una causa orgánica. Sangre en heces, diarrea nocturna, fiebre mantenida, alteración del crecimiento o signos inflamatorios obligan a ampliar el diagnóstico diferencial más allá de las infecciones.

2. Giardia: el parásito que merece un lugar destacado

El algoritmo incorpora la parasitosis por Giardia lamblia (también denominada G. duodenalis) entre las causas relevantes desde los seis meses y en niños mayores. Puede ocasionar diarrea prolongada o intermitente, distensión abdominal, flatulencia, dolor y malabsorción; no siempre hay fiebre ni sangre.

Si la sospecha es consistente, el estudio de heces debe seleccionarse de acuerdo con el laboratorio: detección de antígeno, técnicas moleculares o examen parasitológico. La eliminación intermitente explica por qué un único examen microscópico negativo no descarta siempre la infección: los CDC recomiendan recoger tres muestras en días diferentes para mejorar el rendimiento cuando se utiliza esta estrategia diagnóstica.

Una giardiasis sintomática confirmada puede tratarse con fármacos eficaces, entre ellos tinidazol, metronidazol o nitazoxanida, seleccionando el medicamento según edad, disponibilidad, contraindicaciones y guías locales. No se trata el resultado de un panel indiscriminado sin interpretarlo en el contexto clínico. Si persisten síntomas tras el tratamiento, hay que diferenciar reinfección, fracaso terapéutico y molestias posinfecciosas, en lugar de repetir tratamientos automáticamente.

3. Cryptosporidium: especialmente importante si hay inmunodepresión

Cryptosporidium puede provocar diarrea acuosa prolongada, con especial repercusión en niños con inmunodeficiencia. La exposición a piscinas, agua contaminada o brotes puede orientar la sospecha. La investigación requiere solicitar una técnica que lo detecte: no todos los estudios parasitológicos convencionales lo identifican con la misma sensibilidad.

En niños inmunocompetentes muchas infecciones se resuelven con medidas de soporte, aunque puede considerarse tratamiento específico en situaciones seleccionadas. Los CDC describen el uso de nitazoxanida en inmunocompetentes a partir de un año; su eficacia en personas inmunodeprimidas es incierta y el manejo debe priorizar la situación inmunológica, la hidratación y la valoración especializada.

4. Después de una gastroenteritis, ¿continúa la infección?

El algoritmo pregunta expresamente por una gastroenteritis previa. La diarrea posenteritis puede reflejar una alteración transitoria de la mucosa intestinal y, en algunos casos, malabsorción secundaria de hidratos de carbono, sin que exista infección activa. Que los síntomas se prolonguen no justifica por sí solo un nuevo antibiótico.

Si la evolución es favorable y no hay datos de alarma, el seguimiento clínico y nutricional evita una cascada de pruebas. Si aparecen pérdida de peso, empeoramiento, inmunodepresión u otros signos atípicos, la orientación cambia y es necesario investigar.

5. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal: sospechar no es demostrar

El algoritmo contempla los factores de riesgo de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y menciona los test de hidrógeno espirado entre las pruebas de segundo nivel. Esta posibilidad debe valorarse sobre todo ante alteraciones anatómicas, problemas de motilidad u otros factores predisponentes, no como explicación rutinaria de cualquier diarrea persistente.

Las pruebas respiratorias tienen limitaciones de sensibilidad, especificidad y estandarización, especialmente en niños. Un test positivo aislado no sustituye a la evaluación clínica ni autoriza automáticamente una pauta antibiótica empírica. Es particularmente importante evitar ciclos reiterados sin una indicación fundamentada.

6. ¿Qué pruebas microbiológicas pedir y cuáles evitar?

• Giardia: antígeno o técnica molecular cuando existan síntomas y contexto compatibles; valorar muestras seriadas si el método lo requiere.
• Cryptosporidium: estudio dirigido en cuadros acuosos persistentes con exposición sugerente, brotes o inmunodepresión.
• Coprocultivo o panel molecular bacteriano: seleccionar según gravedad, sangre o fiebre, duración y epidemiología; no pedirlo por inercia a todos los niños con diarrea crónica.
• Otros parásitos: orientar por viajes, agua y alimentos, inmunidad y disponibilidad de las técnicas diagnósticas.
• Clostridioides difficile: interpretar con cautela, especialmente en niños pequeños por la elevada frecuencia de colonización; comprobar criterios de edad y contexto antes de solicitar la prueba.

Los paneles moleculares amplían la capacidad de detección, pero también encuentran microorganismos o material genético cuya presencia no demuestra que sean la causa de los síntomas. Un positivo microbiológico no es sinónimo de infección clínicamente relevante y mucho menos de indicación automática de antibióticos.

En Pediatría de Atención Primaria, la prueba microbiológica más útil no es la que más patógenos detecta, sino la que responde a una pregunta clínica concreta.

7. La ruta práctica en consulta

1. Valorar gravedad e hidratación y comprobar la curva de crecimiento.
2. Caracterizar la diarrea, su comienzo y los antecedentes epidemiológicos.
3. Formular hipótesis: giardiasis, criptosporidiosis, secuela posenteritis u otras causas digestivas no infecciosas.
4. Solicitar estudios dirigidos, escalonados y acordes con los recursos microbiológicos disponibles.
5. Tratar la causa documentada cuando corresponda, evitando antimicrobianos sin indicación.
6. Reevaluar la evolución clínica, el estado nutricional y los criterios de derivación.

El algoritmo también contempla celiaquía, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística y diarrea funcional, entre otras causas. Un enfoque infectológico no debe eclipsarlas.

Para llevarse a la consulta

La giardiasis merece una búsqueda razonada en la diarrea persistente; Cryptosporidium gana relevancia ante inmunodepresión o exposiciones compatibles; y la diarrea posenteritis recuerda que puede haber síntomas sin infección activa. La prioridad sigue siendo identificar gravedad, preservar hidratación y nutrición, y evitar tanto el infradiagnóstico como la prescripción antibiótica innecesaria.