(Tools for Practice) Deprescribir los inhibidores de la colinesterasa en pacientes con Alzheimer. ¿Buena o mala idea?.

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Conclusión principal

Los beneficios de los inhibidores de la colinesterasa son inciertos, especialmente cuando la demencia progresa. En pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave, la suspensión del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa empeora, en promedio, la función cognitiva en 1 a 2 puntos en el Mini-Mental State Examination (MMSE) o Examen Mini-Mental. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han evaluado la proporción de pacientes que presentan un deterioro clínicamente significativo de la función cognitiva o de los síntomas neuropsiquiátricos tras la suspensión del tratamiento.

Evidencia

Los resultados son estadísticamente significativos, salvo que se indique lo contrario.

• Mini-Mental State Examination (MMSE) (1–30; puntuaciones más altas = mejor función cognitiva).¹˒² Diferencia clínicamente significativa: 1,4–2 puntos.
• Inventario Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory, NPI) (1–144; puntuaciones más bajas = mejor estado).² Diferencia clínicamente significativa: 8 puntos.

Demencia grave (pacientes que ya recibían inhibidores de la colinesterasa, en su mayoría durante más de 2 años)

Participantes con MMSE ≈ 9

• 146 participantes, aleatorizados a placebo (con retirada gradual) o continuación de donepezilo durante 52 semanas.²
  • MMSE: valor basal ≈ 9; descendió hasta ≈ 3,5 en el grupo placebo frente a ≈ 5,5 en el grupo que continuó con donepezilo.
  • NPI: sin diferencias estadísticamente significativas.
• 40 participantes, aleatorizados a placebo (con retirada gradual) o continuación de donepezilo/galantamina durante 8 semanas.³
  • MMSE: sin diferencias estadísticamente significativas.

Participantes con MMSE ≈ 1

• 65 participantes, aleatorizados a placebo o continuación de donepezilo/memantina (sin retirada gradual) durante 12 semanas.⁴
  • Evaluación cognitiva (escala de 1–25; puntuaciones más altas = mejor función): el grupo tratado con donepezilo/memantina obtuvo 0,9 puntos más.
  • NPI: sin diferencias estadísticamente significativas.

Demencia moderada

Participantes con MMSE ≈ 19–21

• 202 participantes que toleraban el donepezilo pero sin beneficios tras 12 semanas de tratamiento, aleatorizados a placebo (sin retirada gradual) o a continuar el tratamiento durante otras 12 semanas.⁵
  • MMSE: valor basal ≈ 19; cambió a ≈ 19,5 en el grupo placebo frente a ≈ 20,5 en el grupo que continuó con donepezilo.
  • NPI: el grupo tratado con donepezilo presentó una mejoría de 3,2 puntos.
• 96 participantes que toleraban el donepezilo tras 12 semanas de tratamiento, aleatorizados a placebo (sin retirada gradual) o a continuar con donepezilo durante 12 semanas.¹
  • MMSE: valor basal de 21; descendió a ≈ 19 en el grupo placebo frente a ≈ 21 en el grupo que continuó con donepezilo.
  • NPI: el grupo tratado con donepezilo mostró una mejoría de 6,2 puntos.

Seguridad

• Eventos adversos globales: no se observaron diferencias entre los grupos.⁶
• Una revisión sistemática que incluyó dos ensayos clínicos aleatorizados con galantamina mostró resultados similares.⁶

Limitaciones

• Baja adherencia al tratamiento.
• Financiación por parte de la industria en algunos estudios.¹˒⁵
• No está claro si los cambios observados en las escalas reflejan un retorno al estado basal (como si el tratamiento nunca se hubiera iniciado) o un verdadero empeoramiento clínico.
• Escasez de datos sobre la repercusión funcional.⁶

Contexto

• Los pacientes que presentan efectos adversos deben suspender el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.⁶˒⁷
• El uso a largo plazo sigue siendo controvertido debido a la corta duración y a las limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos aleatorizados.⁶˒⁷
• Las guías de práctica clínica recomiendan considerar la suspensión del tratamiento en pacientes que no obtienen beneficio, mediante un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente y/o sus cuidadores.⁷
• Se han descrito, en informes de casos, reacciones graves de retirada, como agitación y alucinaciones.
• Se recomienda una retirada gradual del tratamiento; por ejemplo, reducir la dosis a la mitad cada cuatro semanas.
• Tras la suspensión, se debe realizar un seguimiento clínico y considerar la reintroducción del tratamiento si se observa un empeoramiento del estado del paciente.