Manejo de la cardiopatía isquémica en pacientes con insuficiencia cardíaca. JACC: Heart Failure – Position Statement

 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41338831/

La enfermedad de las arterias coronarias sigue siendo una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto en entornos agudos como crónicos. Las decisiones de manejo para estos pacientes son complejas y a menudo están determinadas por el entorno clínico (es decir, enfermedad aguda vs crónica) y los síntomas predominantes (angina frente a insuficiencia cardíaca). Sin embargo, siguen existiendo lagunas significativas en el conocimiento y la evidencia sobre el momento y la implementación óptimos de la terapia médica y el papel y la selección de los pacientes para la revascularización. Se proponen consideraciones para la práctica clínica basadas en el cuerpo actual de evidencia, con énfasis en las persistentes lagunas de conocimiento para futuras investigaciones clínicas en esta área.

Aspectos destacados

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  La prueba de isquemia puede utilizarse para definir la carga isquémica del miocardio, o la importancia fisiológica de la ECO. La elección de las pruebas puede depender de factores del paciente y de la experiencia local. Los ensayos aleatorizados no han informado que las estrategias de pruebas de isquemia mejoren, ni estén asociadas con, mejores resultados clínicos.
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  La GDMT es una parte esencial del manejo para todos los pacientes con IC y debe incluir betabloqueantes, ARNI (preferido) o ACEI o ARB, MRA e inhibidor SGLT2 en pacientes con HFrEF y, en pacientes con HFpEF con antecedentes de miocardiopatía isquémica, debe utilizarse el inhibidor de SGLT2. En algunos entornos clínicos se pueden considerar terapias adicionales como MRA, ARNI o ARB para reducir el riesgo de hospitalización por IC.
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  La revascularización con CABG mejora los resultados en pacientes estables con miocardiopatía isquémica y enfermedad coronaria extensa grave.
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  No se ha reportado que la PCI en HFrEF reduzca los eventos clínicos. En un ensayo no ciego, la PCI mejoró la tolerancia al ejercicio a corto pero no a largo plazo y la calidad de vida. En pacientes con miocardiopatía isquémica y enfermedad coronaria extensa con anatomía adecuada para PCI, los médicos pueden considerar la ICP cuando la ECC no es una opción, pero este enfoque no cuenta con datos de ensayos que la respalden.
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  Los datos aleatorizados no respaldan el uso rutinario de pruebas de viabilidad o isquemia como criterios principales mediante los cuales se seleccionan los pacientes para la revascularización percutánea o quirúrgica. Las pruebas de viabilidad pueden perfeccionar la evaluación del riesgo para pacientes en cuyas decisiones sobre la revascularización siguen siendo inciertas. Las pruebas de viabilidad también pueden proporcionar información valiosa sobre la carga cicatricial que puede utilizarse para estratificar el riesgo de pacientes con miocardiopatía isquémica grave y posiblemente guiar decisiones como la inserción de DCI o ayudar en la toma de decisiones sobre la revascularización parcial.