Cardioteca. Protección renal en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida: qué fármaco aporta más.

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Mensajes clave

• La enfermedad renal crónica es muy frecuente en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (40–60%) y empeora el pronóstico incluso con descensos leves de función renal.
• El “dip” inicial de la tasa de filtrado glomerular con IECA, ARA-II, sacubitrilo/valsartán, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2 suele ser hemodinámico y no implica necesariamente daño renal progresivo.
• El bloqueo del sistema renina–angiotensina aporta beneficio cardiovascular claro; los cambios de creatinina y potasio suelen ser modestos y manejables con seguimiento.
• sacubitrilo/valsartán enlentece el declive de la tasa de filtrado glomerular y reduce un desenlace renal convencional (HR 0,63), aunque puede aumentar la albuminuria.
• Los antagonistas del receptor mineralocorticoide reducen mortalidad y hospitalizaciones, pero exigen vigilancia por hiperpotasemia y empeoramiento renal (por ejemplo, potasio ≥5,5mEq/l 11,8% con eplerenona).
• Los iSGLT2 destacan por nefroprotección consistente: mejoran la pendiente de la tasa de filtrado glomerular y reducen desenlaces renales, con eficacia incluso en enfermedad renal crónica avanzada (20–30ml/min/1,73m²).

Relevancia clínica

La coexistencia de insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y enfermedad renal crónica obliga a abandonar una visión “riñón contra corazón”. Muchos fármacos que mejoran la supervivencia pueden producir cambios iniciales en creatinina o potasio que, interpretados fuera de contexto, llevan a infrautilización o subdosificación. La relevancia clínica reside en reconocer que la preservación del pronóstico a largo plazo suele depender más de mantener la terapia dirigida por guías que de reaccionar de forma brusca ante fluctuaciones moderadas de la tasa de filtrado glomerular.

Aplicación práctica

1. Evaluación basal: tasa de filtrado glomerular estimada, potasio, y valoración de albuminuria; identificar episodios previos de lesión renal aguda y ajustar según estado de congestión.
2. Inicio temprano de iSGLT2: por su beneficio cardiovascular y el patrón más consistente de nefroprotección, incluso con función renal reducida dentro de los rangos estudiados.
3. Mantener el bloqueo neurohormonal: IECA/ARA-II o sacubitrilo/valsartán y antagonistas del receptor mineralocorticoide, asumiendo la posibilidad de un “dip” inicial de función renal.
4. Monitorización tras cambios terapéuticos: controlar creatinina y potasio de forma planificada, especialmente tras iniciar o titular antagonistas del receptor mineralocorticoide y bloqueo del sistema renina–angiotensina.
5. Decisiones guiadas por el conjunto: valorar síntomas, presión arterial, estado de volumen y tendencia de la función renal, evitando suspensiones automáticas por incrementos modestos de creatinina.

Impacto en la práctica clínica

Integrar la protección renal en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida implica priorizar terapias con beneficio probado y manejar de forma proactiva los efectos esperables sobre la función renal y el potasio. En este marco, los iSGLT2 ocupan un lugar preferente por su capacidad de modificar la trayectoria del deterioro renal, mientras que sacubitrilo/valsartán ofrece una alternativa con señales de enlentecimiento del declive de la tasa de filtrado glomerular frente a IECA. Los antagonistas del receptor mineralocorticoide siguen siendo imprescindibles, con la contrapartida de una vigilancia estrecha. El resultado práctico es una mayor probabilidad de mantener la terapia completa, reducir eventos de insuficiencia cardíaca y, a la vez, frenar la progresión renal en un grupo de alto riesgo.

Referencias:

1. Eur J Intern Med. - Renal protection in heart failure with reduced ejection fraction: not all that glitters is gold