El denosumab ofrece una alternativa conveniente a los bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis, pero conlleva riesgos como fracturas de rebote tras la interrupción.
Los tratamientos farmacológicos para la esteoporosis, especialmente los agentes antirresorlentes como los bifosfonatos, suelen ser recetados por los médicos de atención primaria. Múltiples directrices respaldan el uso de bifosfonatos orales o parentales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como terapia antirresortiva de primera línea. 1 Algunas guías recomiendan denosumab, un anticuerpo monoclonal con potentes efectos antirresortivos administrado por vía subcutánea por un profesional de la salud cada 6 meses, como terapia inicial alternativa a los bifosfonatos o para el tratamiento a largo plazo en pacientes que permanecen con alto riesgo de fractura después de 3 a 5 años de terapia con bifosfonatos. 2 El denosumab se promociona como una terapia más conveniente y tiene menos efectos adversos gastrointestinales que los bifosfonatos orales, lo que podría explicar por qué las prescripciones de denosumab están aumentando mientras que el uso de bifosfonatos se mantiene constante. 3 Sin embargo, la persistencia a 3 años con denosumab es similar (aproximadamente 50%),4 y los bifosfonatos intravenosos no tienen efectos adversos gastrointestinales. Otras consideraciones clave a la hora de decidir si recetar denosumab para el tratamiento de la osteoporosis se analizan más adelante y en el recuadro.
Tratamiento con denosumab para la prevención de fracturas en la práctica de atención primaria
Inicio del tratamiento farmacológico para la osteoporosis
Los bifosfonatos siguen siendo el tratamiento farmacológico de primera línea (para pacientes con riesgo de fractura muy alto, considere la terapia anabólica con análogos de la PTH o romosozumab). un
Los bifosfonatos intravenosos se pueden usar si existen preocupaciones sobre los inconvenientes de los bifosfonatos orales o los efectos adversos gastrointestinales.
Derivar a los pacientes con ERC avanzada a un especialista con experiencia en ERC y enfermedad ósea metabólica.
Antes de usar denosumab por cualquier motivo
Se debe informar a los pacientes de la duración del tratamiento planificado y de la necesidad de tratamiento con bifosfonatos tras la interrupción del tratamiento con denosumab.
Se debe aconsejar cuidadosamente a los pacientes sobre no retrasar o interrumpir las inyecciones sin orientación médica.
Duración del tratamiento con denosumab
La eficacia antifractura y la seguridad del tratamiento con denosumab más allá de los 3 años de uso no se han establecido en ensayos controlados con placebo.
A pesar de la falta de evidencia, algunos médicos recetan denosumab durante 10 años o más.
Cambio del tratamiento con bifosfonato a denosumab
En los pacientes que siguen teniendo un alto riesgo de fractura después de 3 a 5 años de tratamiento con bifosfonatos o que experimentan fracturas múltiples mientras se adhieren a los bifosfonatos, no se sabe con certeza si el cambio a denosumab reducirá el riesgo de fractura o evitará la AFF o la ONM. b
Antes de cambiar de tratamiento, evalúe a los pacientes que siguen con alto riesgo de fractura para la adherencia al tratamiento con bifosfonatos y considere la consulta con un especialista en osteoporosis para descartar causas secundarias de osteoporosis.
Interrupción de Denosumab
La interrupción del tratamiento con denosumab se asocia con un mayor riesgo de fracturas, especialmente fracturas vertebrales múltiples.
A menos que esté contraindicado, el zoledronato intravenoso debe administrarse 6 meses después de la última inyección de denosumab.
Los pacientes que reciben >2 años de tratamiento con denosumab o con antecedentes de fractura vertebral deben ser remitidos a un especialista en enfermedad ósea metabólica antes de la interrupción.
Abreviaturas: AFF, fractura femoral atípica; ERC: enfermedad renal crónica; GI: gastrointestinal; ONM: osteonecrosis de la mandíbula; PTH: hormona paratiroidea.
a Ejemplos de pacientes que no han recibido tratamiento previo con un riesgo muy alto de fractura son los individuos con puntuaciones T de densidad mineral ósea de -3,5 o inferiores, o aquellos con múltiples fracturas previas.
b Ejemplos de pacientes con alto riesgo de fractura después de 3 a 5 años de tratamiento con bifosfonatos incluyen individuos con puntuaciones T de densidad mineral ósea de -2,5 o menos, o aquellos con fractura reciente.
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