La diabetes mellitus tipo
2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por
hiperglucemia persistente, que puede llevar a complicaciones microvasculares
(nefropatía, retinopatía y neuropatía) y macrovasculares (enfermedad cardíaca
coronaria, cerebrovascular y vascular periférica). En 2021, la prevalencia
mundial de adultos con diabetes mellitus era de 537 millones, con
un gasto sanitario de aproximadamente 888.000 millones de dólares y
una alta tasa de mortalidad. La DM2 representa más del 90% de los casos de diabetes. El
control de la DM2, incluyendo tanto medidas no farmacológicas como farmacológicas,
es crucial para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. En este
sentido, la atención primaria juega un papel fundamental en el manejo
de la DM2.
Los objetivos de control de hemoglobina glicosilada (HbA1c) varían
según la edad, comorbilidades y riesgo-beneficio del tratamiento,
recomendándose generalmente un nivel por debajo del 7%, con ajustes
más o menos estrictos para casos específicos. Para pacientes con esperanza de
vida limitada o en casos donde los daños del tratamiento superan los beneficios,
pueden ser apropiadas metas menos estrictas de entre 7 y 8%. En
pacientes con enfermedad avanzada se puede considerar un objetivo más permisivo de >8 a 8,5%,
vigilando las complicaciones de la DM2 y ajustando la farmacoterapia según el
riesgo-beneficio.
La atención farmacéutica puede ser efectiva en mejorar el control de la DM2
y reducir costes del tratamiento. En este estudio propusimos evaluar el impacto
de una intervención farmacéutica en la optimización del tratamiento de
pacientes con DM2.
¿Cómo lo planteamos?
El estudio, de intervención
antes-después, multidisciplinar y multicéntrico, se realizó en pacientes
adultos con DM2 en tratamiento con fármacos antidiabéticos durante diez meses
(desde marzo hasta diciembre de 2021). Participaron los 907 pacientes
diabéticos asignados a 21 médicos/as de atención primaria (MAP) de 11 centros
de salud pertenecientes a la Dirección de Atención Primaria Camp de
Tarragona del Institut Català de la Salut. Se recogieron
como características basales: el estado de la enfermedad y el tratamiento
hipoglucemiante, así como sexo, edad, índice de masa corporal, filtrado
glomerular (FG) y tiempo desde el diagnóstico. Se analizaron los valores de
HbA1c previos y posteriores a la intervención.
La intervención farmacéutica se llevó a cabo por farmacéuticos/farmacólogos
de atención primaria (FAP) e incluyó la revisión del tratamiento farmacológico
y realización de propuestas a los MAP. Se decidió intervenir en los pacientes
que no tenían niveles de HbA1c óptimos para su situación clínica o en
los que el tratamiento no era coherente con las
recomendaciones de las pautas de armonización del tratamiento farmacológico de
la DM2 del Servei Català de la Salut. La aceptación y la
implementación de las intervenciones por parte de los MAP se revisaron a los
seis meses: la aceptación se definió como el acuerdo del MAP con el cambio propuesto
en el tratamiento, y la implementación, como la ejecución de dicho cambio.
¿Qué características tenían los pacientes del estudio?
·
Características basales: La mediana de edad
fue 68 años, siendo un 59% de hombres. El 72,3% tenía FG ≥60 mL/minuto, y el
49,2% presentaba obesidad. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la
revisión del tratamiento fue de 11,5 años.
·
Enfermedad diabética: La mediana de HbA1c antes de la
intervención fue de 7,4% en los 23,6 meses previos. El objetivo preestablecido
de HbA1c fue <7,0% en el 23%, 7,0-8,0% en el 62,6% y >8,0-8,5% en el
14,3%.
·
Tratamiento hipoglucemiante: Prácticamente la
totalidad de los pacientes recibía tratamiento farmacológico (99,8%), con una
mediana de 2 fármacos por sujeto. La adherencia se consideró elevada (80-100%)
en el 72,6% de los pacientes.
¿Qué resultados obtuvimos?
Se propuso una intervención en el 47,8% de los pacientes, la tasa
de aceptación de las intervenciones fue del 90,9%, y la tasa
de implementación del 54,7%. La mediana de HbA1c post-intervención
fue de 7,2%. El objetivo terapéutico de HbA1c preestablecido fue
alcanzado en el 47,8% de los pacientes. Se observó una mejora estadísticamente
significativa en pacientes más jóvenes (≤65 años), de sexo femenino y con menor
carga terapéutica antidiabética (≤2 fármacos):
Análisis univariante
entre el objetivo de HbA1c y la implementación de las intervenciones
farmacéuticas para variables significativas. Se muestran valores absolutos y
porcentajes de pacientes, riesgo relativo con intervalo de confianza del 95% y
valor de p calculado mediante la prueba de chi-cuadrado.
La muestra del estudio representa el 3,9% de los pacientes diabéticos de la
Dirección de Atención Primaria Camp de Tarragona. La población
estudiada fue de mayor edad y con más propensión a la obesidad en comparación
con otras cohortes. La optimización del tratamiento farmacológico,
principalmente mediante la desprescripción, mostró resultados similares a
estudios previos, con una alta tasa de aceptación, pero una
menor implementación, debido a factores como la valoración del MAP de la
función del farmacéutico y las propuestas efectuadas, la carga asistencial y la
aceptación de los pacientes.
La desprescripción fue la principal intervención (43,5%),
alineándose con estudios que muestran beneficios en la reducción del riesgo de
hipoglucemia y mortalidad. La suspensión de fármacos se justificaba por simplificación
terapéutica, exceso de control de HbA1c y ausencia de eficacia. En segundo
lugar, se promovió la intensificación de la posología (16,0%)
en ausencia de un control óptimo de la HbA1c. En tercer lugar, se propuso
el cambio por un equivalente terapéutico (12,6%), basándose en
adaptación a las recomendaciones institucionales.
Las limitaciones del estudio incluyen la falta de un protocolo
estandarizado al tratarse de una intervención práctica que forma parte de
nuestra cartera de servicios, la ausencia de algunos datos (fecha de
diagnóstico, adherencia y éxitus) y el tiempo de seguimiento relativamente
corto.
¿Qué podemos concluir?
Encontramos pacientes con un control metabólico no idóneo en un porcentaje
elevado. El estudio confirma la importancia de la colaboración entre
MAPs y FAPs en la optimización del tratamiento farmacológico de la
DM2. Se identificaron subgrupos de pacientes con mayor beneficio, destacando la
importancia de la individualización del tratamiento farmacológico de
la DM2.
Entrada elaborada por Clara Salom Garrigues, Cecília Campabadal
Prats, Ferran Bejarano Romero, Tomàs Palanques Pastor, Silvia
Conde Giner y Laura Canadell Vilarrasa, FAPs de la Gerencia de
Atención Primaria y a la Comunidad del Camp de Tarragona del Institut Català de
la Salut (ICS)
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