La migraña es la enfermedad neurológica más común y la segunda más incapacitante en todo el mundo. Las características diagnósticas de la migraña incluyen cefaleas que duran de 4 a 72 horas acompañadas de náuseas o vómitos o de fotofobia y fonofobia, con al menos 2 de las siguientes características de dolor: unilateral, de moderado a intenso, de calidad pulsátil y agravado por la evitación de la actividad física o que la provoca. Aproximadamente el 25% de las personas con migraña experimentan aura (síntomas visuales, sensoriales u otros síntomas neurológicos, como trastornos del lenguaje o debilidad motora) antes de algunos o todos los ataques de migraña.
La migraña se clasifica como episódica si los pacientes tienen menos de 15 días con dolor de cabeza por mes. La migraña crónica se define como dolores de cabeza en 15 o más días al mes, con 8 o más que cumplen con los criterios diagnósticos de migraña o que el paciente considera una migraña y se alivia con un triptán o un derivado del cornezuelo de centeno. En todo el mundo, el 12% de los adultos experimentan migraña episódica cada año y entre el 1,4% y el 2,2% cumplen los criterios de migraña crónica. 1 En comparación con la migraña episódica, las personas con migraña crónica experimentan dolores de cabeza más prolongados y severos, tienen más discapacidad, faltan más al trabajo, tienen una mayor utilización de la atención médica y reportan una menor calidad de vida. 1 La migraña crónica se asocia con una mayor probabilidad de ansiedad, depresión, trastornos del dolor, asma, trastornos del sueño, obesidad, enfermedades metabólicas, antecedentes de lesiones en la cabeza y el cuello, experiencias adversas en la infancia, bajo nivel educativo y limitaciones financieras. 1
Factores de riesgo para la progresión de migraña episódica a migraña crónica
Aproximadamente entre el 2,5% y el 3% de las personas con migraña episódica progresan a migraña crónica cada año. 1 Dos estudios longitudinales encontraron que los pacientes con 10 o más días de dolor de cabeza al mes tenían un mayor riesgo de desarrollar migraña crónica en comparación con aquellos con una frecuencia de dolor de cabeza basal más baja (cociente de riesgo combinado [RR], 5,95 [IC 95 %, 4,75-7,46]). 2 Otro factor de riesgo importante para la progresión a la migraña crónica es el uso excesivo de medicamentos, definido como el uso de paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante más de 15 días al mes o el uso de opioides; ergotaminas; triptanes; analgésicos combinados, como el butalbital; o múltiples clases de medicamentos más de 10 días al mes. 3 Hasta el 65% de las personas con migraña crónica cumplen con los criterios de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea para el uso excesivo de medicamentos agudos. Un metanálisis de 5 estudios encontró que el uso excesivo de medicamentos se asocia con un riesgo 8,8 veces mayor (IC del 95%, 2,88-27,00) de progresión a migraña crónica en comparación con aquellos con migraña episódica sin uso excesivo de medicamentos. 2 Es probable que el cese del uso excesivo de medicamentos reduzca el riesgo de progresión de migraña episódica a crónica y puede disminuir la frecuencia de las migrañas crónicas.
Una respuesta subóptima al tratamiento agudo se asocia con un riesgo 2,5 veces mayor de progresión a migraña crónica, aunque no está claro si se trata de una relación causal. En un metanálisis de 3 estudios, los pacientes con migraña episódica y depresión tuvieron más probabilidades de desarrollar migraña crónica que aquellos sin depresión (RR, 1,58 [IC 95 %, 1,35-1,85]). número arábigo
Tratamiento preventivo para la migraña crónica
Se debe ofrecer tratamiento preventivo a todos los pacientes con migraña crónica. 4 Los objetivos del tratamiento preventivo incluyen disminuir la frecuencia, la gravedad y la duración de los dolores de cabeza; reducir el uso agudo de medicamentos; la disminución de la discapacidad; y mejorar la calidad de vida. Una reducción del 50% en los días mensuales de dolor de cabeza se considera una buena respuesta al tratamiento preventivo. 4 Se pueden usar combinaciones de tratamientos preventivos si los ataques de migraña no mejoran con ensayos de agentes individuales.
Los medicamentos orales con buena evidencia para el tratamiento preventivo de la migraña son los bloqueadores de β (metoprolol, propranolol y timolol), los antiepilépticos (valproato de sodio y topiramato), el bloqueador de los receptores de angiotensina candesartán y los antagonistas de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) atogepant y rimegepant4 (eTable in the Supplement).
Cuatro anticuerpos monoclonales contra el CGRP o su receptor (anticuerpos monoclonales CGRP), que se administran por vía subcutánea o intravenosa cada 1 a 3 meses, están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la migraña episódica y crónica. Un metanálisis que incluyó 8 ensayos clínicos aleatorizados (5838 pacientes) informó una reducción de 1,9 a 2,7 días en los días mensuales de migraña con el uso de anticuerpos monoclonales CGRP frente a placebo. 5 Dos antagonistas orales del receptor de CGRP de molécula pequeña (gepants) también están aprobados por la FDA para la prevención de la migraña. Un ensayo aleatorizado de 778 individuos con migraña crónica informó de un cambio desde el inicio en la media de días mensuales de migraña de -7,5 (0,4) con atogepant 30 mg dos veces al día, -6,9 (0,4) con atogepant 60 mg al día y -5,1 (0,4) con placebo. 6 La diferencia de medias por mínimos cuadrados con respecto al placebo fue de -2,4 con atogepant 30 mg dos veces al día (IC del 95%, -3,5 a -1,3; P ajustado < 0,001) y -1,8 con atogepant 60 mg una vez al día (IC del 95%, -2,9 a -0,8; P ajustado < 0,001). 6 Los eventos adversos más comunes fueron estreñimiento (10%-10.9% en los grupos de atogepant frente al 3% en el grupo de placebo) y náuseas (8%-10% en los grupos de atogepant frente al 4% en el grupo de placebo), y la reducción de peso del 7% o más en cualquier momento después del inicio fue mayor con el uso de atogepant (6% en ambos grupos) frente a placebo (2%).
La toxina onabotulínica A está aprobada por la FDA para pacientes con migraña crónica. Un metanálisis que incluyó 23 estudios (3912 pacientes) que evaluaron la toxina A onabotulínica para la prevención de la migraña crónica informó una reducción de 3,1 días de migraña por mes (IC del 95%, -4,7 a -1,4) en comparación con placebo. Los datos preliminares sugieren que la combinación de toxina onabotulínica A y un anticuerpo monoclonal CGRP puede reducir los días mensuales de dolor de cabeza más que cualquiera de los tratamientos solos en pacientes con migraña crónica. 7
Tratamiento agudo de la migraña crónica
Los medicamentos para el tratamiento agudo de la migraña crónica son similares a los de la migraña episódica e incluyen acetaminofén, AINE, agonistas de los receptores 5-HT1B y D (triptanes), agonistas de los receptores 5-HT1F (ditanes) y antagonistas de los receptores CGRP (gepants) (eTable in the Supplement).
Los pacientes deben tomar medicamentos para el tratamiento agudo de la migraña tan pronto como experimenten los síntomas iniciales de un ataque de migraña grave, ya que el tratamiento agudo es más efectivo cuando se toma temprano. Otras estrategias para mejorar la respuesta al tratamiento agudo incluyen el uso de la dosis más alta de medicamento, el cambio de medicamentos dentro de la misma clase, el cambio a una clase de medicamento diferente o la combinación de varias clases de tratamientos agudos (p. ej., combinación de un triptano y un AINE). Se puede aconsejar a los pacientes con ataques frecuentes de migraña que no tomen medicamentos agudos para el tratamiento de los dolores de cabeza más leves para evitar el uso excesivo de medicamentos. 4 Los gepantes utilizados para el tratamiento agudo de la migraña no se han asociado con el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, por lo que pueden ser útiles en pacientes que necesitan tratamiento agudo con frecuencia. 4
Tratamientos conductuales
Los pacientes con migraña crónica pueden beneficiarse de tratamientos conductuales, ya sea solos o en combinación con la atención habitual. Un estudio de 177 pacientes con migraña crónica y dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos informó una reducción del 50% o más en la frecuencia del dolor de cabeza a los 12 meses en el 78,4% de los pacientes asignados al azar a 6 sesiones de atención plena y atención habitual frente al 48,3% con la atención habitual sola. 8 Dos ensayos controlados aleatorios que evaluaron la terapia cognitivo-conductual para el insomnio mostraron una reducción en los días mensuales de dolor de cabeza de 6.2 en comparación con el grupo de control. 9
Neuromodulación
Cinco dispositivos de neuromodulación no invasivos están aprobados por la FDA para el tratamiento de la migraña. 10 La neuromodulación puede ser útil para los pacientes que prefieren tratamientos no farmacológicos para la migraña, como tratamiento preventivo adyuvante en combinación con medicamentos, o como tratamiento agudo adyuvante en pacientes con riesgo de uso excesivo de medicamentos debido a la frecuencia de los ataques.
Conclusiones
La migraña afecta a más de 1.000 millones de personas en todo el mundo, y la migraña crónica afecta a hasta 20 millones de personas. La optimización del tratamiento preventivo y agudo de la migraña reduce la discapacidad y mejora la calidad de vida de las personas con migraña crónica. Las opciones terapéuticas efectivas para la migraña crónica incluyen nuevos tratamientos que se dirigen a la vía CGRP.
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