El ictus sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. A diferencia del infarto de miocardio, cuya fisiopatología es más uniforme, existen múltiples mecanismos de ictus isquémico, lo que hace esencial una evaluación exhaustiva para determinar su causa y optimizar la prevención secundaria. La fibrilación auricular es la arritmia más común en adultos y su prevalencia aumenta con la edad. Esta condición eleva aproximadamente cinco veces el riesgo de ictus y es responsable de aproximadamente 1 de cada 7 eventos cerebrovasculares. La fibrilación auricular suele ser asintomática y su detección puede ser difícil sin un monitoreo cardíaco prolongado. Por lo tanto, el monitoreo de arritmias después de un ictus se ha convertido en un componente crucial en la identificación de fibrilación auricular oculta y en la prevención de ictus recurrentes.
Definiciones clave
Fibrilación auricular detectada después del ictus: Identificación de fibrilación auricular tras un evento cerebrovascular, lo que puede modificar el tratamiento de antiagregantes a anticoagulantes.
Ictus cardioembólico: Evento causado por un émbolo originado en el corazón debido a una fuente de alto riesgo, en ausencia de enfermedad de grandes vasos.
Fibrilación auricular subclínica: Episodios de fibrilación auricular asintomáticos detectados por monitores implantables o portátiles.
Monitores médicos de grado clínico: Dispositivos aprobados por organismos regulatorios para el monitoreo del ritmo cardíaco, prescritos por médicos.
Monitores de consumo: Dispositivos adquiridos sin receta médica con capacidad de monitoreo cardíaco intermitente o continuo.
Evaluación del riesgo y monitoreo post-ictus
El monitoreo de arritmias tras un ictus implica tres pasos clave:
Evaluación multidisciplinaria para identificar mecanismos probables del ictus.
Evaluación del riesgo de que una arritmia pueda haber causado el ictus o pueda contribuir a futuros eventos.
Selección de la estrategia de monitoreo óptima para el paciente considerando precisión, viabilidad y acceso a atención médica.
Monitoreo en pacientes con ictus de origen cardíaco
Los pacientes con ictus de origen cardioembólico a menudo requieren anticoagulación de por vida. Entre las condiciones que justifican este tratamiento se encuentran la fibrilación auricular, trombos en aurícula izquierda o ventrículo izquierdo, aislamiento eléctrico de la orejuela izquierda, estenosis mitral reumática, válvulas mecánicas y miocardiopatías con disfunción severa. En estos casos, el monitoreo es menos relevante, salvo que se considere interrumpir la anticoagulación.
Monitoreo en ictus de etiología aterotrombótica o de pequeños vasos
El ictus puede deberse a aterosclerosis de grandes vasos, enfermedad de pequeños vasos o factores como disección arterial, migrañas con aura o estados de hipercoagulabilidad. En estos casos, la anticoagulación prolongada no está indicada rutinariamente. Sin embargo, el monitoreo de fibrilación auricular puede ser útil en pacientes con factores de riesgo superpuestos, como hipertensión, diabetes y apnea obstructiva del sueño. Estudios han mostrado que el monitoreo prolongado en estos pacientes puede detectar fibrilación auricular en el 12% de los casos, lo que podría modificar la estrategia de prevención secundaria.
Monitoreo en ictus de origen incierto
Hasta el 40% de los ictus isquémicos tienen una etiología no determinada tras una evaluación exhaustiva. Este grupo, denominado "ictus criptogénico", representa un reto diagnóstico y terapéutico. Se ha planteado que muchos de estos eventos podrían ser de origen cardioembólico y estar relacionados con fibrilación auricular subclínica. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la anticoagulación empírica en estos pacientes no ha reducido significativamente el riesgo de recurrencia de ictus en comparación con la antiagregación plaquetaria. Por ello, la detección activa de fibrilación auricular mediante monitoreo prolongado sigue siendo clave para estratificar el riesgo y definir la estrategia terapéutica más adecuada.
Estrategias de monitoreo
Existen múltiples tecnologías para la detección de fibrilación auricular:
Monitores de Holter: Registran el ECG de forma continua durante 24 a 48 horas. Su capacidad de detección de fibrilación auricular es limitada.
Monitores de eventos: Dispositivos portátiles que el paciente activa cuando experimenta síntomas. Son útiles solo si la fibrilación auricular es sintomática.
Monitores portátiles prolongados: Parches de ECG que registran hasta 30 días. Han demostrado una mayor detección de fibrilación auricular en comparación con Holter de 24 horas.
Monitores implantables: Dispositivos subcutáneos con batería de hasta 4 años. Su capacidad de detección de fibrilación auricular es superior a otras modalidades y están indicados en pacientes con alto riesgo.
Dispositivos de consumo: Incluyen relojes inteligentes y aplicaciones móviles con algoritmos de detección de fibrilación auricular. Aunque su precisión ha mejorado, no reemplazan los dispositivos médicos certificados.
Recomendaciones clave
En pacientes con ictus cardioembólico con indicación clara de anticoagulación, el monitoreo tiene un papel limitado.
En ictus atribuido a aterosclerosis o enfermedad de pequeños vasos, se recomienda monitoreo de 2 a 4 semanas, con anticoagulación si se detecta fibrilación auricular de más de 5 minutos.
En pacientes con ictus criptogénico, se recomienda monitoreo prolongado (2-4 semanas con parche de ECG o monitoreo implantable en casos seleccionados).
La decisión de iniciar anticoagulación en fibrilación auricular de baja carga (<5 minutos) debe individualizarse.
Los dispositivos de consumo pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes, pero no sustituyen la evaluación médica.
Conclusión
El monitoreo de arritmias post-ictus es fundamental para mejorar la prevención secundaria. La detección precoz de fibrilación auricular puede modificar el tratamiento y reducir la tasa de recurrencia de ictus. La elección del método de monitoreo debe basarse en el perfil de riesgo del paciente y en la factibilidad del acceso a tecnología avanzada. Con el avance de los dispositivos médicos y el perfeccionamiento de la inteligencia artificial, la detección de fibrilación auricular será cada vez más precisa y personalizada.
Referencias:
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