JAMA. Desaconsejan el uso de aspirina en prevención 1ria del ACV en personas mayores.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37494038/

Este estudio encontró un aumento significativo en el sangrado intracraneal con dosis bajas diarias de aspirina, pero no una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico. Estos hallazgos pueden tener una relevancia particular para las personas mayores propensas a desarrollar hemorragia intracraneal después de un traumatismo craneal.

Discusión

Hasta donde sabemos, el ensayo clínico aleatorizado ASPREE es el primer ensayo a gran escala que estudia los riesgos y beneficios de la aspirina en una población de prevención primaria exclusivamente mayor, en la que una mayor tendencia al sangrado puede alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de la aspirina. Esto es particularmente relevante para los eventos intracerebrales porque la hemorragia intracraneal suele ser menos tratable que los eventos isquémicos y con mayor frecuencia fatal o incapacitante. Con ensayos previos de aspirina en participantes en su mayoría más jóvenes, se notó con frecuencia un exceso de eventos hemorrágicos intracerebrales entre los individuos que recibieron tratamiento activo, aunque los números fueron pequeños y en la mayoría de los casos no se acercaron a la significación estadística.

El hallazgo principal de este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado fue un aumento de los eventos hemorrágicos intracerebrales, que en términos absolutos superó una reducción menor y no significativa de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. A pesar de la mayor edad de la cohorte, la incidencia de ambos tipos de eventos fue baja, con una tasa global de 5,8 por 1000 años-persona de seguimiento. La incidencia de ictus isquémico fue 0,5 incidentes por cada 1000 años-persona de seguimiento inferior, lo que no fue estadísticamente significativo, mientras que la de hemorragia intracraneal fue 0,7 incidentes superior, lo que fue estadísticamente significativo.

Estos datos amplían los hallazgos previamente informados sobre los resultados del accidente cerebrovascular en ASPREE al centrarse en el primer accidente cerebrovascular y los eventos hemorrágicos y al comparar directamente el beneficio potencial de la aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico con los riesgos de hemorragia intracraneal. Los hallazgos se relacionan con una población de edad avanzada relativamente saludable con niveles extensos de presión arterial y control de lípidos y sin enfermedad cardiovascular o cerebrovascular preexistente. No se identificaron subgrupos en los que el efecto de la aspirina fuera sustancialmente diferente de la media.

La falta de un efecto de la aspirina en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico fue notable dado el mayor riesgo relacionado con la edad en esta población y la eficacia informada de la aspirina en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. De los accidentes cerebrovasculares que ocurrieron en el ensayo, el 78,4 % se adjudicaron como de origen isquémico y, entre los subtipos etiológicos, las diferencias más grandes entre los individuos asignados a aspirina o placebo fueron los accidentes cerebrovasculares causados ​​por la oclusión de vasos pequeños (11 casos menos) y los de origen cardioembólico presunto (9 casos menos). Sin embargo, hubo poca diferencia en los accidentes cerebrovasculares isquémicos de origen de grandes vasos en los que se puede anticipar que un antiplaquetario como la aspirina sea más efectivo. La falta de beneficio en este subgrupo puede deberse al azar con números pequeños. Sin embargo, el hallazgo concuerda con los resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de aspirina (325 mg/d) en 372 personas con una estenosis de la arteria carótida interna asintomática del 50% o más, que no mostró evidencia de beneficio durante 2 años. de seguimiento.

Entre los individuos asignados al azar a la aspirina, hubo casos adicionales de hemorragia intracerebral, subdural y extradural, algunos que ocurrieron después de un traumatismo y otros que ocurrieron espontáneamente. No se identificó ningún subgrupo en el que el riesgo de hemorragia fuera sustancialmente diferente de la media. Los traumatismos craneoencefálicos, por lo general como resultado de caídas, son comunes en las personas mayores, y los casos adicionales de hemorragia después de tales eventos son un componente importante de la ecuación riesgo-beneficio de cualquier agente antiplaquetario en adultos mayores. La mayoría de los casos adicionales de hemorragia intracerebral (8/12 eventos) ocurrieron en los ganglios basales, donde la arteriopatía hipertensiva se considera la patología dominante. Sorprendentemente, se produjeron menos casos adicionales en las regiones lobares, donde se cree que la angiopatía amiloide cerebral es la patología subyacente predominante y es común en este grupo de edad.

Los resultados clínicos deficientes después de eventos hemorrágicos intracraneales se reflejaron en tasas de mortalidad más altas. Aunque la hemorragia intracerebral constituyó el 21,6 % de los accidentes cerebrovasculares, un tercio de estos (29/86 accidentes cerebrovasculares) fueron fatales en comparación con el 7,7 % de los accidentes cerebrovasculares isquémicos (24/312 accidentes cerebrovasculares). La tasa de mortalidad después de la hemorragia subaracnoidea y los hematomas subdurales fue similar entre los individuos asignados al azar al tratamiento con aspirina o placebo.

La falta de beneficio y los riesgos potenciales de la aspirina en la prevención primaria del accidente cerebrovascular brindan evidencia adicional que respalda el borrador de recomendación publicado recientemente por el USPSTF contra la prescripción rutinaria de aspirina en dosis bajas como medida de prevención primaria, especialmente en personas mayores. Los médicos deben ser conscientes de que, entre las personas mayores propensas a las caídas, los riesgos de hemorragia intracerebral con aspirina pueden ser mayores de lo que parece en este ensayo. Nuestros resultados también son cautelosos con respecto a la inclusión de aspirina en una polipíldora para prevenir enfermedades cardiovasculares en adultos mayores sanos. No se han realizado estudios de terapias antiplaquetarias más nuevas, como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, en un entorno de prevención primaria y aún no deben considerarse como alternativas a la aspirina para esta indicación.