Conclusiones
- Muchas personas con hiperglucemia límite no evolucionarán a diabetes tipo 2.
- La hiperglucemia límite se asocia con resultados de salud adversos, pero hay otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que pueden ser más importantes.
- Utilice la hiperglucemia límite como una “llamada de atención”: una oportunidad para analizar las distintas opciones. Insista en la optimización del estilo de vida, con una mejor dieta y actividad física.
¿Es la hiperglucemia un predictor clave de futuros problemas de salud?
La hiperglucemia observada en la “prediabetes” no se asocia de forma independiente con la enfermedad CV, aunque sí con otros factores de riesgo no glucémicos coexistentes como el tabaquismo, hipertensión, inactividad u obesidad.2 Por lo tanto, al igual que con la DM2, la asociación entre la “prediabetes” y la futura enfermedad CV es multifactorial.8 La hiperglucemia puede ser un indicador de un mayor riesgo CV, pero no el factor principal.
¿Cómo debemos manejar la hiperglucemia límite?
El ensayo del Programa de Prevención de la Diabetes (PPD) de EE.UU. comparó metformina 850 mg dos veces al día (más recomendaciones estándar de estilo de vida) con una intervención intensiva de “estilo de vida” exclusivamente, o bien, recomendaciones estándar de estilo de vida (grupo control). Entre 1996 y 2001, el PPD siguió a 3.234 estadounidenses «prediabéticos» (edad media = 51 años, IMC medio = 34 kg/m2) durante una media de 2,8 años para evaluar su riesgo de progresión a DM2.22 Los criterios de entrada en el estudio fueron presentar una glucemia en ayunas elevada (5,3-6,9 mmol/l o 95-124 mg/dl) e intolerancia a la glucosa (glucemia postprandial 2h = 7,8-11,0 mmol/l o 140-198 mg/dl). La intervención intensiva en el estilo de vida consistió en 150 minutos de actividad física por semana y un plan nutricional (reducción de calorías y grasas) con el objetivo de lograr una pérdida de peso >7%. En comparación con las recomendaciones de estilo de vida estándar, la intervención intensiva en el estilo de vida y el uso de metformina presentaron mejores resultados en la reducción de la progresión a DM2 (NNT: 7 y 14 durante 3 años, respectivamente). En Therapeutics Letter 137 se recomienda la prescripción de ejercicio para facilitar dicho cambio.
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2019 que incluyó 20 ECA (N = 6774 personas) encontró que, tanto la metformina como las intervenciones en el estilo de vida, redujeron la progresión a DM2 y fueron igualmente eficaces pero no presentaron efectos aditivos.23 Actualmente, no hay medicamentos aprobados para tratar la «prediabetes» en Canadá. El uso de metformina para reducir el riesgo de desarrollar DM2 entre personas con glucemia en ayunas alterada o HbA1c de 6,0 a 6,4% se considera una recomendación con evidencia de Grado D, según Diabetes Canada.4
¿El tratamiento de personas con hiperglucemia límite reduce los eventos clínicos indeseables y relevantes en los pacientes? Esto es menos claro. En dos estudios observacionales de larga duración dentro del PPD (alrededor de 20 años cada uno), no se encontraron diferencias en el riesgo de eventos CV mayores, muerte CV o mortalidad total a largo plazo entre las personas inicialmente aleatorizadas a recibir metformina (continuación abierta), o intervención intensiva en el estilo de vida (ofrecida junto con metformina después del ensayo) en comparación con el asesoramiento estándar sobre el estilo de vida solamente.24,25
Los fármacos más recientes (inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1) mejoran resultados clínicos importantes en pacientes con DM2 y HbA1c >7%. Ello sugiere que los ECA grandes que combinan intervenciones en el estilo de vida con estos fármacos podrían identificar tratamientos farmacológicos más prometedores.26,27
El entorno sanitario, los valores y objetivos de cada paciente concreto (edad, esperanza de vida, comorbilidades, carga del tratamiento), hace plantearnos una pregunta esencial: ¿tiene sentido para este paciente actuar sobre la hiperglucemia límite?
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