(JAMA) Seguridad y eficacia de las dosis bajas de ACOD.

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Los regímenes de dosis reducida de anticoagulantes orales directos (DOAC) se pueden usar para 2 propósitos principales: tratamiento de dosis ajustada destinado a la anticoagulación de intensidad total (p. ej., para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular [FA] en pacientes que requieren una reducción de la dosis) o tratamiento de intensidad (p. ej., tratamiento de duración prolongada del tromboembolismo venoso [TEV]). Revisamos los ensayos clínicos aleatorizados (RCT) para comprender los escenarios en los que se probaron los DOAC de dosis ajustada o de baja intensidad y revisamos las indicaciones etiquetadas por las autoridades reguladoras, usando datos de registros grandes para evaluar si el uso de DOAC de dosis reducida en la rutina práctica alineada con los hallazgos de los ECA. Observaciones Entre 4191 publicaciones revisadas, se identificaron 35 ECA que usaron DOAC con dosis ajustada para dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán. De estos 35 ECA, 29 estaban relacionados con la prevención del ictus en la FA. Los resultados de eficacia y seguridad de los DOAC ajustados a la dosis en grandes ECA de FA fueron similares a los encontrados para los DOAC de dosis completa. Hasta donde sabemos, dabigatrán, apixabán y rivaroxabán no se han estudiado como terapia de dosis ajustada para el tratamiento de la TEV aguda. Los DOAC de baja intensidad se identificaron en 37 ECA. Los ACOD de baja intensidad se pueden utilizar para el tratamiento prolongado de TEV (apixabán y rivaroxabán), prevención primaria en cirugías ortopédicas (dabigatrán, apixabán y rivaroxabán), prevención primaria en pacientes ambulatorios con cáncer de alto riesgo (apixabán y rivaroxabán) o ( después del alta) pacientes médicos de alto riesgo (rivaroxabán), en enfermedad vascular aterosclerótica estable, o después de una revascularización reciente por arteriopatía periférica junto con aspirina (rivaroxabán). Existen variaciones menores entre las autoridades reguladoras en diferentes regiones con respecto a los criterios para el ajuste de dosis de DOAC. Los datos de grandes registros indicaron que los DOAC de dosis reducida se usaron ocasionalmente con dosis o para escenarios clínicos diferentes a los estudiados en ECA o recomendados por las autoridades reguladoras. Conclusiones y relevancia El ajuste de dosis y el tratamiento de baja intensidad son 2 formas diferentes de DOAC de dosis reducida. El ajuste de la dosis es principalmente relevante para la FA y debe realizarse según los criterios aprobados. En la mayoría de los casos, no se debe usar el ajuste de dosis de ACOD para el tratamiento de TEV aguda. Por el contrario, los ACOD de baja intensidad pueden utilizarse para la prevención primaria o secundaria de TEV para indicaciones estudiadas y aprobadas. Se debe prestar atención a los patrones de práctica de rutina para alinear la práctica clínica diaria con la evidencia existente de seguridad y eficacia.