(Preevid) Manejo del paciente con elevación de Vit B12 (no debidos a suplementación).

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Resume que en elevaciones mantenidas, podría ser adecuado el estudio de patologías subyacentes guiado por la anamnesis, exploración física y datos analíticos.

La documentación consultada indica que, ante el hallazgo de niveles elevados de vitamina B12, no debidos a suplementación, sobre todo en aquellos pacientes con elevaciones mantenidas, podría ser adecuado el estudio de patologías subyacentes guiado por la anamnesis, exploración física y datos analíticos.

Según una pregunta clínica publicada en Preevid en 2011⁽¹⁾, entre las causas de aumento de los niveles de vitamina B12 no debidas a suplementación oral se encontraban patologías neoplásicas (hematológicas, enfermedad metastásica), hepáticas e insuficiencia renal. En el 25% de los 65 pacientes hospitalizados incluidos en una serie de casos retrospectiva revisada en esta pregunta no se encontró ninguna causa que justificara dicha elevación.

El sumario de evidencia de Uptodate consultado⁽²⁾ indica que en los pacientes con niveles elevados de vitamina B12, en los que esta no se ha administrado recientemente, podría ser apropiado ver si esto es debido a una patología subyacente mediante la revisión de los antecedentes médicos, exploración física y pruebas de laboratorio. Los autores de este sumario mencionan que ellos hacen una analítica con recuento celular y panel metabólico completo y si esta resulta alterada realizan entonces pruebas adicionales.

El sumario explica que el exceso de esta vitamina no supone un mayor problema dado que al ser hidrosoluble se elimina por la orina. No hay evidencia de que su elevación tenga un papel etiopatogénico en ningún proceso, simplemente es un marcador de disfunción hepática u otro proceso sistémico.

Hace referencia a 2 estudios observacionales sobre el tema:

• Uno de ellos analizó una cohorte danesa de 333.217 sujetos sanos que no tomaban suplementos de B12⁽³⁾. El 6% presentó elevación de la vitamina. Aunque durante 3,5 años de seguimiento hubo una correlación entre niveles elevados de B12 y un aumento del riesgo de cáncer, este riesgo fue bajo y no estaba clara su importancia clínica, así, por ejemplo, el riesgo al año era del 2,3% en el grupo control frente a 6,6% en el grupo con los niveles más altos de vitamina B12, pero esta diferencia desaparecía posteriormente igualándose en ambos grupos (ver tabla 3 del estudio).
• En el otro, retrospectivo con 3.702 pacientes franceses hospitalizados, el 12% tenía elevación de vitamina B12⁽⁴⁾. Muchos de los pacientes tenían una o más patologías subyacentes (enfermedad hepática, insuficiencia renal, neoplasia hematológica, enfermedades inflamatorias), siendo más frecuentes cuanto más elevada la vitamina. La asociación fue mayor para patología hepática y cáncer hepático.

Un estudio de cohortes realizado de Reino Unido en el ámbito de la atención primaria incluyó 757.185 pacientes (18-99 años) con una primera determinación plasmática de niveles de B12, que fueron seguidos durante una media de 2,8 años (rango intercuartílico 1,3-5,3 años)⁽⁵⁾. El 3,5% tenía B12 >600 pmol/L. No se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que antes de esta determinación tuvieran antecedentes de cáncer u otra causa común de elevación de B12, ni diagnóstico o tratamiento de déficit de B12. El riesgo de cáncer fue mayor en los sujetos con elevación de B12. Este riesgo fue mayor cuanto mayores los niveles de B12, y también en el primer año de seguimiento (ver tabla 2 del estudio), con una razón de tasa de incidencia al año de 4,72 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,99-5,58) para los pacientes con B12  >1.000 pmol/L  frente a aquellos con cifras normales.

Otro estudio cohortes encontró que el aumento persistente de los niveles de vitamina B12, pero no su elevación transitoria, se asoció con una alta incidencia de cáncer sólido a los 60 meses respecto a los pacientes con niveles normales (“hazard ratio” 5,90, IC 95%: 2,79-12,45], p < 0.001)⁽⁶⁾. Los autores sugieren que una elevación inexplicada de esta vitamina debería confirmarse con una segunda determinación para identificar a aquellos pacientes en los que podría resultar de interés realizar el cribado de cánceres sólidos.

En la introducción los investigadores mencionan que, no existe un consenso en cuanto a la estrategia diagnóstica a seguir ante un hallazgo incidental de elevación de la vitamina B12. Comentan que es habitual ver normalizaciones de estos niveles tras la resolución de procesos agudos (infecciones graves, estados inflamatorios de enfermedades inflamatorias o autoinmunes) por lo que postulan que en las condiciones agudas las elevaciones de la vitamina son transitorias mientras que persisten en el cáncer. También aluden a que aunque algunas patologías pueden diagnosticarse con estudios sencillos (laboratorio, ecografía hepática), el diagnóstico de cáncer sólido precisa exploraciones de imagen más complejas o procedimientos endoscópicos.

Este estudio incluyó pacientes ingresados en un hospital de Los Ángeles, mayores de 18 años, que disponían de 2 mediciones consecutivas (separadas entre 1-48 meses) de vitamina B12, realizadas inicialmente para buscar su déficit.  Se excluyeron aquellos pacientes con una patología conocida antes de la primera determinación que pudiera explicar su aumento. También se excluyeron aquellos pacientes en los que se había diagnosticado un cáncer sólido entre la primera y segunda determinación si la segunda determinación se había realizado después del mes de inicio del tratamiento del mismo.

Se compararon 3 grupos de pacientes: B12 no elevada (grupo NN, < 1.000 ng/L, n=344), B12 con elevación persistente (grupo EE, ≥ 1.000 ng/L, n=144) y B12 con elevación transitoria (grupo EN, n=200) con un seguimiento de 60 meses desde la primera determinación que fue incluida en el estudio. Se encontró al menos una causa de elevación en el 52,1% de EE, 17% de EN y 11% de NN, siendo estas diferencias estadísticamente significativas; las neoplasias mieloides y la hepatopatía crónica fueron más frecuentes en el grupo EE; se encontró un cáncer sólido en el 20,8% de EE, 6% de EN y 3,8% de NN, siendo diferencias también estadísticamente significativas. (Ver tabla 1 del artículo)

Por último comentar que una revisión narrativa⁽⁷⁾ explica además que alteraciones en la captación y procesamiento tisular de la cobalamina (que pueden darse en la leucemia mieloide crónica y en algunas enfermedades innatas y hereditarias del metabolismo de la cobalamina) pueden originar un déficit funcional de B12 en el que podrían aparecer manifestaciones clínicas del déficit a pesar de niveles elevados de la misma. Los autores sugieren que se debería realizar la determinación de homocisteína y ácido metil-malónico en la evaluación de esta deficiencia funcional.