Fármacos en el km.0. ¿ESTATINIZAR O DIABETIZAR?.

https://farmacoskm0.wordpress.com/2021/11/10/estatinizar-o-diabetizar/

Hace tiempo que se ha observado que el uso de estatinas puede aumentar levemente el riesgo de diabetes (como en esta editorial de la Revista española de Geriatría y Gerontología) pero, a pesar de ello, sus beneficios son superiores en prevención cardiovascular y mortalidad global. Lo mismo nos lo dicen en inglés en la Mayoclinic: 

It’s possible your blood sugar (blood glucose) level may increase when you take a statin, which may lead to developing type 2 diabetes. The risk is small but important enough that the Food and Drug Administration (FDA) has issued a warning on statin labels regarding blood glucose levels and diabetes. (…)

The benefit of taking statins likely outweighs the small risk to have the blood sugar level go up. Talk to your doctor if you have concerns

Te lo ponen tan claro, que no dejan duda. Los beneficios son MUY superiores. 

Pero ¿que pasa con los pacientes que ya son diabéticos?

Se acaba de publicar un estudio en este sentido:

ASSOCIATION OF STATIN THERAPY INITIATION WITH DIABETES PROGRESSION

Ya por el título nos llama la atención. Así que decidimos seguir leyendo con nuestra mirada crítica no experta.

En este trabajo concluyen que el uso de estatinas se asocia a una progresión de la diabetes, definiendo “progresión” como: necesidad de iniciar nuevas insulinas, aumento del número de antidiabéticos orales, hiperglucemias significativas (5 ó más glucemias > o = 200 mg/dl), o complicaciones hiperglucémicas (debut diabético cetoacidosis o diagnóstico de DM no controlada).

Antes de seguir  y por repasar algo de metodología, vamos a intentar definir la PICO de este trabajo: 

• Paciente: > o = 30 años, diagnosticado de diabetes durante el periodo de estudio (2003-2015), usuarios habituales del sistema de salud de Veteranos en USA.
• Intervención: iniciación de tratamiento con estatinas.
• Comparador: iniciación de tratamiento con anti-H2 o IBP.
• Outcome (resultado): progresión de diabetes.

La PICO se saca fácilmente del resumen. Vamos bien. 

Siguiendo nuestra línea de lectura, a continuación buscamos los conflictos de interés. En este caso dos de los autores han recibido dinero de la industria, pero por lo que nos dicen no han financiado ni participado en este estudio. No parece que invalide a priori los resultados. 

Pero ¿qué tipo de estudio es?, ¿es un ensayo controlado aleatorizado (en la cúspide de la evidencia)? No, es un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 83.022 pacientes y 12 años de seguimiento. Para ver en detalle el diseño, podemos fijarnos en la efigure (material adicional) donde nos hablan de la selección de las cohortes. Nos encantan esos gráficos.

Ya conocemos la pregunta y el diseño del estudio, pero ¿los pacientes son similares a los de nuestras consultas?

En la tabla 1 se detallan las características de las cohortes. Leyendo en diagonal vemos entre otras cosas que la mayoría eran hombres (>90%), con una media de edad de 60 años, con predominio de raza blanca (>60%). El  39.5% tenía un IMC <30 y 25.7% tenían un IMC entre 20 y <35. Las características clínicas y sociodemográficas fueron similares en ambas cohortes.

Habiendo leído la conclusión (a donde siempre se nos van los ojitos), revisamos los objetivos del estudio. El objetivo primario fue medir la progresión de la diabetes definida como un combinado de resultados, que siempre es peor que si son resultados independientes, pero descubrimos con alegría que el objetivo secundario era medir los resultados de manera independiente de este combinado. En la tabla 2 vemos que todos ellos, tanto en combinado como de manera independiente, empeoran en la cohorte que estuvo en tratamiento con estatinas. Con lo que la conclusión nos parece correcta: “El uso de estatinas se ASOCIÓ a una progresión de la diabetes”. 

Nos gustaría hacer hincapié en que el 90% de los participantes en este estudio fueron hombres, que el estudio no habla de riesgo de desarrollar DM, sino de peor evolución de la enfermedad y que demuestra asociación pero no causalidad. 

Teniendo en cuenta esos matices, tenemos una pregunta principal: ¿intentando bajar el riesgo cardiovascular en nuestros paciente diabéticos para tener un colesterol < 200mg/dl (con LDL <100 mg/dl) estamos empeorando la progresión de la DM? Como diría J.Mota “los (riesgos) que entran por los que salen”.

Como pregunta secundaria: Ahora que están tan de moda los ISGTL- 2 para rebajar el riesgo cardiovascular ¿esa tendencia instintiva del mundo cardiológico a un LDL cero, no hará que se genere una mayor prescripción de este grupo de fármacos? ¿Cascada terapéutica? 

Desde nuestra perspectiva de médicos críticos no expertos, debemos recordar que es recomendable ser prudentes al prescribir y valorar los riesgos y beneficios con cada nuevo fármaco que añadimos. 

Santiago Machín y Marisa Rogero. Médicos de Familia (críticos pero no expertos)