Medscape. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? Y una breve comparación con la visión europea.

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Algunos puntos importantes sobre las guías de la American Heart Association/American Stroke Association para la prevención secundaria de ictus isquémico.

Esta guía destaca diez puntos importantes para recordar:^[1]

1. Las estrategias de prevención dependen del subtipo de ictus isquémico, por lo cual se sugiere definir la etiología con un abordaje diagnóstico estructurado siempre que sea posible. El algoritmo sugerido incluye la realización de tomografía o imagen por resonancia magnética para documentar el evento isquémico, electrocardiograma, ecocardiograma y a partir de ahí continuar con estudios no invasivos para evaluar la circulación intracraneal y extracraneal; los hallazgos irán guiando los estudios subsecuentes basados en edad, comorbilidades y síndrome clínico.

2. El tratamiento de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia y especialmente hipertensión) es muy importante y debe realizarse con equipo multidisciplinario y manejo intensivo. En pacientes sin enfermedad cardiaca y colesterol de lipoproteínas de baja densidad > 100 mg/dl se sugiere atorvastatina 80 mg/día (objetivo < 100 mg/dl), pero si se demuestra enfermedad aterosclerótica, el objetivo será mantener una cifra de colesterol de lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dl con monitoreo cada 4 a 12 semanas y después cada 12 meses.

3. Promover el bajo consumo de sodio y dieta mediterránea parece razonable, al igual que actividad física y ejercicio.

4. No parece suficiente indicar verbalmente los fármacos y cambios en el estilo de vida, sino establecer estrategias con equipos multidisciplinarios para comprobar el cambio de patrones y quizá sea más razonable que el paciente tenga apoyo en el cambio de hábitos.

5. El tratamiento antitrombótico, incluyendo antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, se sugiere para casi todos, excepto en quienes haya alguna contraindicación precisa. Con algunas excepciones, la combinación de antiagregantes y anticoagulantes no está indicada para la prevención secundaria. De igual forma, la doble antiagregación plaquetaria no se recomienda a largo plazo y en el corto plazo únicamente en casos seleccionados, como ictus isquémico menor, o bien, ictus isquémico transitorio de alto riesgo o estenosis intracraneal sintomática grave. La dosis de ácido acetilsalicílico recomendada es de 81 a 325 mg/día.

6. La fibrilación auricular es un factor de alto riesgo para recurrencia de ictus y se sugiere anticoagulación si no hay contraindicación. Para quienes reciben warfarina el objetivo de INR (índice internacional normalizado) es de 2,0 a 3,0.

7. Los pacientes con estenosis carotídea extracraneal ipsilateral a un ictus isquémico no discapacitante o ictus isquémico transitorio que sean candidatos a un procedimiento de intervención, como endarterectomía o stent, deben ser evaluados de acuerdo con sus comorbilidades y anatomía vascular. En pacientes con estenosis carotídea de 70% a 99% e ictus isquémico no discapacitante ipsilateral en los 6 meses previos se recomienda endarterectomía carotídea, al igual que en quienes tienen estenosis sintomática de 50% a 69%, dependiendo de edad, sexo y comorbilidades. Por otro lado, en pacientes > 70 años con ictus o ictus isquémico transitorio en quienes se considera la revascularización, se prefiere la endarterectomía sobre la colocación de stent. Es razonable realizar el procedimiento dentro de las dos semanas del evento isquémico para mejorar el pronóstico.

8. Los pacientes con estenosis intracraneal grave en el territorio del ictus isquémico o ictus isquémico transitorio no deben ser sometidos a angioplastia o stent como primera línea para prevenir recurrencia. Es preferible el tratamiento médico intensivo y el uso de doble antiagregante plaquetario por un corto periodo.

9. Es razonable el cierre percutáneo del foramen oval permeable en pacientes con los siguientes criterios: edad entre 18 y 60 años, ictus no lacunar sin otra causa identificable y datos de alto riesgo en el foramen oval.

10.  Los pacientes con ictus embólico de causa no identificada no deben tratarse empíricamente con anticoagulación o ticagrelor porque no se ha demostrado beneficio en esta conducta.

Por su parte, este año la European Stroke Organisation (ESO) emitió las siguientes recomendaciones:^[2,3,4]

1. En pacientes con ictus isquémico agudo no tratados con trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica y presión arterial > 220/120 mm Hg, se sugiere la reducción cuidadosa (< 15%) de la presión arterial sistémica en 24 horas; no hay recomendación en cuanto algún agente específico.

2. Para quienes reciben terapia de reperfusión con trombólisis intravenosa (con o sin trombectomía mecánica), se sugiere mantener presión arterial menor a 185/110 mm Hg antes y después del bolo y durante las siguientes 24 horas después de la infusión. No se recomienda mantener cifras de presión arterial sistólica entre 130 y 140 mm Hg durante las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, pero el nivel de evidencia es moderado.

3. En adultos < 60 años con infartos hemisféricos que pueden ser tratados dentro de las primeras 48 horas de inicio del ictus se recomienda descompresión quirúrgica para disminuir el riesgo de fallecimiento y pobre desenlace; existe consenso sobre el diámetro de la craniectomía que sea al menos de 12 cm.

4. En cuanto a la enfermedad aterosclerótica carotídea, basados en evidencia moderada, se recomienda endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis asintomática > 60% a 99% con alto riesgo de ictus a pesar de tratamiento médico intensivo y también para pacientes con estenosis sintomática entre 70% y 99% y en pacientes con estenosis sintomática de 50% a 69%; la endarterectomía debe ser realizada idealmente en las dos semanas siguientes después del evento isquémico en pacientes con estenosis sintomática > 50% a 99% y por su parte, la colocación de stent carotídeo puede considerarse en pacientes < 70 años con estenosis sintomática > 50% a 99%.

Podemos concluir que son muchos aspectos a considerar en el tratamiento integral del espectro heterogéneo que es la enfermedad isquémica vascular cerebral y lo que respecta con el ictus isquémico transitorio será abordado con algunos puntos clave en otro momento.