ESTUDIO MEDICINA. FIEBRE DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS.

INTRODUCCIÓN

La fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) es una enfermedad potencialmente mortal, pero curable, transmitida por garrapatas, que se describió por primera vez en Idaho en el siglo XIX. En 1906, Howard Ricketts demostró que RMSF era una enfermedad infecciosa transmitida por garrapatas. El espectro clínico de la infección humana varía de leve a enfermedad fulminante.

EPIDEMIOLOGÍA:
Variación geográfica: la fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) ocurre en los Estados Unidos, Canadá, México, América Central y en partes de América del Sur (Bolivia, Argentina, Brasil y Colombia). La facilidad y la frecuencia de los viajes interestatales e internacionales significa que los pacientes con RMSF adquiridos en áreas endémicas pueden presentarse a los médicos que practican en lugares donde RMSF es poco común o desconocido.

En diversas regiones del país se han reportado tasas anuales de incidencia que oscilan entre los 4 y 12.6 x100000 habitantes, asociadas además a una letalidad 7.0 y 13.7 en estados como Sonora, Coahuila y Yucatán, así como la presencia de brotes epidémicos en Baja California.

TRANSMISIÓN:
Ruta: Se transmite a través de la picadura de la garrapata. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no informan un historial de picadura de garrapata, ya que el sitio de inoculación generalmente es indoloro y suele estar oculto por el pelo o un pliegue de la piel. La garrapata transmite la infección a los humanos durante la alimentación. Después de que la garrapata se haya adherido al huésped durante 6 a 10 horas, las rickettsias se liberan de las glándulas salivales de las garrapatas. Además, los humanos pueden infectarse por el contacto con los tejidos o líquidos de la garrapata durante el proceso de eliminación de la garrapata. Los trabajadores de laboratorio pueden adquirir una infección por rickettsia por inhalación de aerosoles contaminados.

Vectores: las diversas garrapatas, que sirven como vector y reservorio de R. rickettsii, varían según la ubicación. La garrapata de Cayenne (Amblyomma cajennense) es un vector para la transmisión de R. rickettsii en América Central y del Sur. La garrapata marrón del perro (Rhipicephalus sanguineus) es un vector en México.

PERIODO DE INCUBACIÓN:
Los pacientes infectados se vuelven sintomáticos de 2 a 14 días después de haber sido mordidos por una garrapata infectada, y la mayoría de los casos clínicos ocurren entre cinco y siete días después de la exposición.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los síntomas clásicos de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) incluyen fiebre, cefalea y erupción en una persona con antecedentes de picadura de garrapata . Sin embargo, todas estas pistas de diagnóstico rara vez se identifican en el encuentro inicial con el paciente, lo que lleva a retrasos en la terapia adecuada. En los casos fulminantes de RMSF, la muerte puede ocurrir tan pronto como dentro de los cinco días. Los malos resultados se han asociado con el retraso de los antibióticos apropiados.

Síntomas tempranos inespecíficos: en la fase temprana de la enfermedad, la mayoría de los pacientes presentan signos y síntomas inespecíficos, como fiebre (que suele presentarse en un alto porcentaje de pacientes), cefalea, malestar general, mialgias y artralgias.

Los pacientes pediátricos pueden tener dolor abdominal prominente que puede ser severo; la aparición de dolor abdominal antes del inicio de la erupción puede llevar a diagnósticos erróneos, como apendicitis aguda, colecistitis e incluso obstrucción intestinal.

Erupción: la erupción ocurre en aproximadamente el 88 a 90 por ciento de los pacientes, pero se observa con poca frecuencia en la presentación clínica inicial. La mayoría de los pacientes con RMSF desarrollan una erupción entre el tercer y quinto día de la enfermedad. Solo el 14 por ciento de los pacientes tienen erupción en el primer día, y menos de la mitad desarrollan una erupción en las primeras 72 horas de la enfermedad. Como resultado, la erupción suele estar ausente cuando los pacientes contactan al médico por primera vez para una evaluación.

El dato relevante una erupción eritematosa con máculas (1 a 4 mm de tamaño) que se vuelve petequial con el tiempo. La aparición de la erupción generalmente comienza en los tobillos y las muñecas y se extiende al tronco; La erupción que aparece en las palmas y las plantas de los pies es muy característica de la RMSF, pero generalmente ocurre en la enfermedad en etapa tardía.

Un posible problema de diagnóstico es que la erupción nunca se produce en hasta el 10 por ciento de los pacientes. Estos casos de RMSF "sin manchas" pueden ser graves con un desenlace fatal. Además, la erupción puede pasarse por alto fácilmente en personas de tez oscura. Estas observaciones son importantes desde el punto de vista clínico porque un retraso en la institución de la terapia antimicrobiana por más de cinco días se asocia con un aumento en la tasa de mortalidad (22.9 versus 6.5 por ciento en los tratados anteriormente en un informe) .

Las complicaciones mayores incluyen: encefalitis, edema pulmonar no cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria en adultos, arritmias cardíacas, coagulopatía, hemorragia gastrointestinal y necrosis de la piel. La aparición de afectación neurológica se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad; en un estudio retrospectivo de 92 niños con RMSF, 13 tuvieron secuelas neurológicas al momento del alta, incluidas la encefalopatía, la ataxia y la ceguera, que se atribuyeron a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:
La mayoría de los pacientes presentan un recuento normal de leucocitos a la presentación. A medida que progresa la enfermedad, la trombocitopenia se vuelve más frecuente y puede ser grave; Esta es una pista diagnóstica útil sobre la posibilidad de la enfermedad rickettsial, pero un recuento de plaquetas normal no excluye el diagnóstico. Se cree que la trombocitopenia es el resultado de una mayor destrucción en los sitios de lesión vascular mediada por rickettsia. El bajo recuento de plaquetas puede ir acompañado de una concentración reducida de fibrinógeno y productos de división de fibrina elevados; sin embargo, la coagulación intravascular diseminada es rara.

Otros hallazgos que son comunes en casos avanzados incluyen hiponatremia, elevaciones en las aminotransferasas y bilirrubinas séricas, azotemia y prolongación de los tiempos parciales de tromboplastina y protrombina.

Si se realiza una punción lumbar en un paciente con RMSF, el análisis del LCR generalmente muestra un recuento de glóbulos blancos (GB) de <100 células por microL con un predominio polimorfonuclear o linfocítos. Las proteínas moderadamente elevadas (100 a 200 mg / dL) y un nivel normal de glucosa. Estos hallazgos pueden no ayudar a distinguir RMSF de la enfermedad meningocócica.

DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico empírico e inicio temprano de la terapia se realiza inicialmente sobre la base de signos y síntomas clínicos consistentes en el contexto epidemiológico apropiado. La terapia debe iniciarse dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas.

Diagnóstico definitivo: R. rickettsii no se puede cultivar en la mayoría de los laboratorios clínicos. Por lo tanto, el diagnóstico clínico debe confirmarse mediante pruebas serológicas o mediante el uso de tinciones especiales en una biopsia de piel. De manera óptima, la biopsia de la piel debe realizarse antes o dentro de las 12 horas de la administración de antibióticos; sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse para obtener este procedimiento.

Pruebas serológicas: el diagnóstico clínico de RMSF suele confirmarse retrospectivamente mediante pruebas serológicas, ya que los resultados de las pruebas generalmente no están disponibles en el momento de la toma de decisiones clínicas. La prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFA, por sus siglas en inglés) está disponible comercialmente y sin costo a través de la mayoría de los laboratorios estatales de referencia nacional y en áreas donde las infecciones de grupo con fiebre manchada son endémicas. La sensibilidad general de la prueba IFA es aproximadamente del 95 por ciento.

Los anticuerpos IgM e IgG aparecen típicamente de 7 a 10 días después del inicio de la enfermedad, y el momento óptimo para obtener un título de anticuerpos convalecientes es de 14 a 21 días después del inicio de los síntomas. Un aumento de cuatro veces en los títulos de IgG entre sueros agudos y convalecientes es el diagnóstico de seroconversión y enfermedad reciente.

Aunque las pruebas de IFA son las más comúnmente utilizadas, otras pruebas serológicas que pueden emplearse incluyen inmunoensayo enzimático (ELIZA), fijación de complemento (CF) y aglutinación de látex (LA), hemaglutinación indirecta (IHA) o análisis de microaglutinación (MA. La prueba de Weil-Felix, que detecta anticuerpos de reacción cruzada contra antígenos de Proteus vulgaris (OX2 y OX19), sirve pero suele ser de baja sensibilidad.

Biopsia de piel: se puede realizar una prueba de inmunofluorescencia directa o tinción de inmunoperoxidasa para R. rickettsii en una muestra de biopsia de piel y puede ofrecer un diagnóstico más oportuno si el laboratorio está equipado con la metodología adecuada .

TRATAMIENTO (GPC):
El tratamiento de primera lección son las tetraciclinas (en especial doxiciclina). Este medicamento se pueda proporcionar en pacientes menores de 9 años (fuente GPC) ya que el riesgo de coloración y mal desarrollo de los dientes es mínimo.
El otro antimicrobiano es el cloranfenicol. La eficacia del cloranfenicol no ha sido evaluada adecuadamente, aunque en algunos estudios se sugiere que es menos activo que la doxiciclina en animales de experimentación

La mayoría de los pacientes responden rápidamente a la terapia con una mejoría rápida en sus signos y síntomas clínicos. En general, la mortalidad asociada con RMSF es poco frecuente si el tratamiento se inicia dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas.

Los pacientes con enfermedad leve típicamente mejoran dentro de 48 a 72 horas. Sin embargo, los pacientes con enfermedades graves pueden permanecer críticamente enfermos y febriles hasta cinco días después de la institución de la terapia. La recaída clínica no se ha descrito en pacientes tratados adecuadamente con doxiciclina o cloranfenicol.

Los pacientes que sobreviven al episodio inicial generalmente se someten a una recuperación completa y cura de la infección rickettsial. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes con RMSF grave desarrollan secuelas a largo plazo, como neuropatía periférica, hemiparesia o sordera.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
El tratamiento debe continuarse durante al menos tres días después de que el paciente se haya vuelto afebril; muchos infectologos recomiendan un mínimo de siete días de terapia. Esta recomendación se basa en la experiencia clínica, ya que no hay ensayos controlados que sugieran un enfoque alternativo.