La guía de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 para el manejo de la presión arterial (PA) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no reciben diálisis es una actualización de la guía KDIGO 2012 sobre el mismo tema y refleja nuevos evidencia sobre los riesgos y beneficios de la terapia para reducir la PA en pacientes con ERC. Su objetivo es apoyar la toma de decisiones compartida por los profesionales de la salud que trabajan con pacientes con ERC en todo el mundo. Este artículo es una sinopsis de la guía completa. Métodos: El liderazgo de KDIGO comisionó a 2 copresidentes para convocar un Grupo de Trabajo internacional de investigadores y médicos. Después de una Conferencia de Controversias en septiembre de 2017, el Grupo de Trabajo definió el alcance de la revisión de evidencia, que fue realizada por un equipo de revisión de evidencia entre octubre de 2017 y abril de 2020. Las revisiones de evidencia se realizaron de acuerdo con el Manual Cochrane. Se utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para guiar el desarrollo de las recomendaciones y calificar la solidez y calidad de la evidencia. Se incluyeron puntos de práctica para proporcionar orientación cuando la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación calificada. La directriz fue revisada después de una consulta pública entre enero y marzo de 2020. Recomendaciones: La guía actualizada consta de 11 recomendaciones y 20 puntos de práctica. Esta sinopsis resume las recomendaciones clave pertinentes para el diagnóstico y manejo de la PA alta en adultos con ERC, excluyendo a aquellos que reciben terapia de reemplazo renal. En particular, la sinopsis se centra en las recomendaciones para la medición estandarizada de la PA y una PA sistólica objetivo de menos de 120 mm Hg, porque estas recomendaciones difieren de algunas otras pautas. Estudios observacionales prospectivos a gran escala han demostrado una relación logarítmica lineal entre la presión arterial (PA) habitual (hasta 115/75 mm Hg) y el riesgo posterior de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y otros eventos cardiovasculares (1) . Las intervenciones que reducen la PA dan como resultado reducciones proporcionales de estos riesgos (2, 3). Sin embargo, no se ha definido hasta qué punto la PA puede reducirse de forma segura antes de comprometer la perfusión de los órganos, y la reducción excesiva de la PA podría ser perjudicial, sobre todo en pacientes con arterias conductoras rígidas o enfermedad vascular oclusiva establecida. Algunos análisis de datos de observación entre pacientes que reciben medicación antihipertensiva muestran una relación en forma de J, donde la PA alcanzada muy baja se asocia con tasas más altas de resultados adversos. Las implicaciones de estos hallazgos observacionales son controvertidas en su relación con el establecimiento de objetivos de PA (4, 5) porque hasta la fecha ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) ha confirmado peores resultados duros con una PA objetivo más baja y los beneficios de la reducción intensiva de la PA sistólica ( SBP) demostró ser independiente de la PA diastólica basal en SPRINT (Ensayo de Intervención de Presión Arterial Sistólica). No obstante, existe un punto parecido en el que la reducción de la PA causará un daño neto debido a la infusión insuficiente o los efectos secundarios de los medicamentos. Los estudios observacionales también muestran una relación lineal entre la PA y el riesgo subsiguiente de insuficiencia renal (6, 7), pero la relación causal es menos clara porque el riñón es el órgano central en el control de la PA y la mayoría de las enfermedades renales causan hipertensión. La evidencia de que la disminución de la PA (por ejemplo, PAS <140 mm Hg, en comparación con una PAS más alta, como 160 mm Hg) reduce el riesgo de insuficiencia renal en pacientes con enfermedad renal crónica preexistente (ERC) o hipertensión "esencial" es mucho menos seguro. Al igual que con la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, queda por definir el objetivo ideal de PA.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-0834
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