(JAMA) Revisión sobre el tratamiento antiagregante en Síndrome Coronario Agudo.

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Importancia El síndrome coronario agudo (SCA) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos con una incidencia anual de aproximadamente 1 millón. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT), que consiste en aspirina y un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) reduce las tasas de eventos cardiovasculares después del SCA. Observaciones En 2016, las pautas actualizadas del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA) recomendaban aspirina más un inhibidor de P2Y12 durante al menos 12 meses para pacientes con SCA. Desde que se publicaron estas recomendaciones, nuevos ensayos clínicos aleatorizados han estudiado diferentes regímenes y duraciones de la terapia antiplaquetaria. Las recomendaciones varían según el riesgo de hemorragia. Si el riesgo de hemorragia es bajo, se puede considerar la DAPT prolongada, aunque la duración óptima de la DAPT prolongada más allá de 1 año no está bien establecida. Si el riesgo de hemorragia es alto, puede ser razonable una duración más corta (es decir, 3-6 meses) de DAPT. Un alto riesgo de hemorragia se define tradicionalmente como un riesgo de hemorragia grave durante 1 año (ya sea mortal o asociado con una caída de hemoglobina ≥3 g / dL) de al menos 4% o un riesgo de hemorragia intracraneal de al menos 1 %. Los pacientes con mayor riesgo tienen 65 años o más; tiene bajo peso corporal (IMC <18,5), diabetes o sangrado previo; o tomar anticoagulantes orales. Los inhibidores de P2Y12 más recientes, prasugrel y ticagrelor, son más potentes, con una alta reactividad plaquetaria residual durante el tratamiento de aproximadamente 3% frente a 30% a 40% con clopidogrel y actúan en 30 minutos en comparación con 2 horas para clopidogrel. Los médicos deben evitar prescribir prasugrel a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio debido a un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares (6,5% frente a 1,2% con clopidogrel, p = 0,002) y deben evitar prescribirlo a pacientes mayores de 75 años o que pesen menos de 60 kg. El ensayo ISAR-REACT-5 encontró que prasugrel redujo las tasas de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular al año en comparación con ticagrelor entre pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea (9,3% frente a 6,9%, p = 0,006) sin diferencias significativas en sangrado. Ensayos recientes sugirieron que suspender la aspirina en lugar del inhibidor P2Y12 puede estar asociado con mejores resultados.  

Conclusiones y relevancia La terapia antiplaquetaria dual reduce las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo. Las combinaciones específicas y la duración de la terapia antiplaquetaria doble deben basarse en las características del paciente: riesgo de isquemia miocárdica hemorrágica.