En abril de 2020, la Sociedad Italiana de Reumatología publicó sus recomendaciones para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de polimialgia reumática. [1]
Valoración previa al tratamiento En todos los pacientes con diagnóstico clínico de polimialgia reumática (PMR) se deben evaluar enfermedades similares o asociadas, particularmente trastornos inflamatorios como la arteritis de células gigantes y la artritis reumatoide. También se debe evaluar a los pacientes para detectar comorbilidades que pueden afectar el manejo de la PMR, tales como: hipertensión, diabetes, intolerancia a la glucosa, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, úlcera péptica y osteoporosis (particularmente antecedentes de fracturas recientes); cataratas y glaucoma; infecciones crónicas o recurrentes; terapia concomitante con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y otros medicamentos; y factores de riesgo para efectos adversos relacionados con esteroides. El sexo femenino, la velocidad de sedimentación globular elevada y la artritis inflamatoria periférica pueden ser factores de riesgo de recaída y/o necesidad de tratamiento prolongado.
Laboratorio y estudios de imagen Antes de comenzar el tratamiento, se deben solicitar los siguientes estudios de laboratorio: nivel de proteína C reactiva y/o velocidad de sedimentación globular, pruebas de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, recuento de células sanguíneas, medición de niveles de glucosa y creatinina, pruebas de función hepática, perfil óseo (incluidos los niveles de calcio y fosfatasa alcalina) y análisis de orina. También pueden ser útiles el proteinograma y la medición de la hormona estimulante tiroidea (TSH) y los niveles de creatina quinasa (CK). La radiografía de tórax y la ecografía abdominal pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial y la densitometría ósea puede desempeñar un papel en el seguimiento del tratamiento.
Interconsultas Valore consultar a un especialista si el paciente tiene una presentación atípica (p. ej., artritis inflamatoria periférica, síntomas sistémicos, marcadores inflamatorios bajos o edad <60 años), experimenta o tiene un alto riesgo de sufrir efectos adversos del tratamiento, tiene una PMR corticorresistente, sufre recaídas o requiere un tratamiento prolongado.
Tratamiento de primera línea Se recomienda como tratamiento de primera línea los glucocorticoides orales, y deben iniciarse tan pronto como se diagnostique la PMR. Se puede considerar un ciclo corto de un AINE u otro analgésico para pacientes que tienen dolor asociado con otras afecciones. Individualice el tratamiento con glucocorticoides y los calendarios de reducción de dosis. Comience con 12.5-25 mg/día de prednisona o su equivalente. Considere una dosis más baja para los pacientes con riesgo de efectos adversos relacionados con los corticoides y una dosis más alta para aquellos que tienen un mayor riesgo de recaída; sin embargo, no se recomiendan dosis iniciales de ≤7,5 mg/día y dosis> 30 mg/día. La dosis objetivo para el régimen de disminución inicial es de 10 mg/día de prednisona o su equivalente en un plazo de 4-8 semanas. Si existe una recaída, aumente a la dosis previa a la misma y disminuya gradualmente (en un plazo de 4-8 semanas) a la dosis a la que ocurrió la recaída. Una vez que se logra la remisión de la PMR, reduzca la dosis en 1 mg cada 4 semanas (o en descensos de 1.25 mg usando programas como 10/7,5 mg en días alternos) hasta que se suspenda el tratamiento.
Terapia de segunda línea Valore añadir de forma temprana el metotrexato oral (7,5-10 mg/semana) al régimen de glucocorticoides en pacientes con alto riesgo de recaída, terapia prolongada y/o eventos adversos relacionados con los corticoides. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) no se recomiendan para el tratamiento de la PMR.
Manejo no farmacológico:Un programa de ejercicios puede ayudar a mantener la masa y función musculares y a reducir el riesgo de caídas, especialmente en pacientes frágiles con PMR y en pacientes mayores que reciben tratamiento corticoideo prolongado.
Seguimiento: Las visitas de seguimiento deben programarse cada 4-8 semanas el primer año, cada 8-12 semanas el segundo año y según sea necesario en caso de recaída o cuando el tratamiento con glucocorticoides se reduce y se suspende.
Ughi N, Sebastiani GD, Gerli R, et al. The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2020 Apr 10;72(1):1-15. https://reumatismo.org/index.php/reuma/article/view/1268/863
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