SEMFYC. Blog Guía Terapéutica. Pasos a seguir en el diagnóstico y tratamiento de la demencia en Atención Primaria. Puntos clave.

En la demencia se presentan tres grupos de síntomas: déficits cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y pérdidas funcionales1. La frecuencia e intensidad de los mismos variará según el tipo de demencia y el momento de la enfermedad.

No se recomienda actualmente el cribado de demencia en población asintomática, pero es importante estar alerta ante quejas del paciente o familiares sobre falta de memoria, pérdida de funcionalidad, apatía o cambios de carácter2.

¿Qué hacer en la primera visita?

1. Entrevista clínica: preguntar por el nivel de escolaridad, trabajo al que se dedicó y aficiones y dedicación actuales. ¿Ha habido disminución del funcionamiento sobre un nivel previo? ¿En qué se concreta la pérdida de memoria o de rendimiento cognitivo? ¿Afectación del estado ánimo, irritabilidad o insomnio?
   Si el deterioro cognitivo es brusco (entre horas y pocos días, síndrome confusional agudo3) o hay una focalidad clara, es necesario descartar un problema que precise atención inmediata o preferente.
2. Derivar a enfermería para hacer un test neuropsicológico4 adaptado por edad y escolaridad: se aconseja consensuar con la especializada de cada zona qué test utilizar para evitar duplicidades. Enfermería es el profesional indicado y el test más utilizado es el Mini Mental Test de Folstein, validado al castellano por Lobo (MEC-35) y Blesa (MMSE-30), corregidos por edad y escolaridad, pero otros pueden ser igualmente interesantes, si se está más familiarizado con su administración e interpretación. El familiar al cuidado puede ser muy útil, el Test del Informador (TIN) cuantificará su opinión acerca de la pérdida cognitiva y funcional del paciente.
3. En caso de confirmar pérdida cognitiva solicitar:
   • Análisis de sangre para descartar otros procesos (hemograma, VSG, función renal y hepática, Na, K, Ca, básico de orina), con TSH y vitamina B12.
   • TC craneal o prueba de neuroimagen alternativa.

¿Qué hacer en la segunda visita?

1. Valorar resultados. Considerar el diagnóstico de depresión5.
2. Valorar la medicación que toma el paciente y afecta la vigilia, especialmente la que tiene efecto anticolinérgico. Se puede usar una calculadora online de la carga anticolinérgica de los medicamentos que toma el paciente, como la que encontraréis disponible en este enlace.
3. Derivar a especializada para confirmación de sospecha diagnóstica. En mayores de 80-85 años es preferible optar por geriatría, preferiblemente pactar en cada área los criterios de derivación y consulta con especializada. Consensuar con el paciente, el cuidador y la familia la conveniencia de su derivación, sobre todo en los muy mayores.
4. Si el diagnóstico no es definitivo, pueden ser necesarias evaluaciones periódicas de seguimiento para confirmarlo. La exploración física debe ser normal.

Si el deterioro es leve y no afecta a la vida diaria se trata de un deterioro cognitivo ligero5 (DCL). En estos pacientes es preciso hacer un seguimiento, ya que del 10 al 15% desarrolla demencia cada año, frente al 1-2% de la población general.

Para diagnosticar demencia es necesario o bien presentar un deterioro cognitivo progresivo objetivado por test clínicamente, o bien la observación de un familiar que coincida con las quejas del paciente sobre el declinar funcional de la vida diaria respecto a un nivel previo. Según la nueva conceptualización propuesta por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ª edición (Criterios DSM V actualizados6), se trata de un trastorno neurocognitivo mayor. La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer.

Las personas con un trastorno neurocognitivo mayor por enfermedad de Alzheimer sufren habitualmente un deterioro progresivo, pasando por varias etapas con diferentes características clínicas y funcionales que pueden clasificarse con la Escala de deterioro global (GDS).

¿Qué tratamiento es posible?

Como indicamos en la Guía terapéutica7, los fármacos anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina) constituyen la única estrategia aprobada para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada y son agentes paliativos de eficacia limitada con efectos secundarios importantes (no modifican la evolución de la enfermedad ni mejora las actividades de la vida diaria). Son especialidades de diagnóstico hospitalario. Donepezilo posee una posología más cómoda. Con galantamina se ha observado un aumento de la mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve.

La memantina está autorizada para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer en fases moderadamente graves o graves, pero no se ha demostrado que aporte ventajas respecto a continuar con donepezilo o a combinar ambos fármacos. Los nootrópicos, neuroprotectores, calcioantagonistas, Vit E, selegilina o ginkgo biloba no han demostrado su eficacia en la demencia.

La carencia de alternativas eficaces para tratar la demencia ha hecho que el uso de estos fármacos sea muy extendido. Como suele ocurrir con los fármacos nuevos, su perfil de seguridad era poco conocido cuando salieron al mercado. Con el tiempo, los datos sobre eventos adversos graves e incluso mortales se fueron acumulando, mientras que los datos de efectividad en los síntomas, la dependencia o los resultados clínicos continuaban siendo decepcionantes8. En algunos países de nuestro entorno esto ha llevado a retirarlos de las recomendaciones en salud y no financiarlos9. Esto mismo se ha reflejado en algunos boletines terapéuticos10.

Las guías nacionales e internacionales recomiendan la realización de terapias de estimulación cognitiva como complemento al tratamiento farmacológico, aunque los resultados son contradictorios, podría mantener algunas funciones cognitivas y mejorar aspectos conductuales relacionados fundamentalmente con el humor y la apatía. En este sentido el Plan Integral de Alzheimer y otras Demencias (2019-2023)11 se propone reducir las desigualdades de acceso a estas terapias por parte de los pacientes con demencia.

¿Qué seguimiento hay que hacer?

Tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de un paciente que presenta un deterioro cognitivo o una demencia, suele ser preciso colaborar con otros profesionales de la salud y es muy necesaria la coordinación y comunicación fluida.