Las estrategias tradicionales de control de infecciones y salud pública dependen en gran medida de la detección temprana de enfermedades para contener la propagación. Cuando Covid-19 irrumpió en la escena mundial, los funcionarios de salud pública inicialmente desplegaron intervenciones que se utilizaron para controlar el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, incluida la detección de casos basada en síntomas y las pruebas posteriores para guiar el aislamiento y la cuarentena. Este enfoque inicial se justificó por las muchas similitudes entre el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, incluida la alta relación genética, la transmisión principalmente a través de gotitas respiratorias y la frecuencia de los síntomas de las vías respiratorias inferiores (fiebre, tos y falta de aliento) con ambas infecciones desarrollando una mediana de 5 días después de la exposición. Sin embargo, a pesar del despliegue de intervenciones de control similares, Las trayectorias de las dos epidemias se han desviado en direcciones dramáticamente diferentes. En 8 meses, el SARS se controló después de que SARS-CoV-1 había infectado a aproximadamente 8100 personas en áreas geográficas limitadas. En 5 meses, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 2.6 millones de personas y continúa propagándose rápidamente por todo el mundo.
¿Qué explica estas diferencias en la transmisión y la propagación? Un factor clave en la transmisibilidad de Covid-19 es el alto nivel de desprendimiento de SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio superior, 1 incluso entre pacientes presintomáticos, lo que lo distingue del SARS-CoV-1, donde la replicación ocurre principalmente en la parte inferior tracto respiratorio. 2 Las cargas virales con SARS-CoV-1, que están asociadas con la aparición de síntomas, alcanzan una mediana de 5 días más tarde que las cargas virales con SARS-CoV-2, lo que hace que la detección de infección basada en síntomas sea más efectiva en el caso de SARS CoV -1. 3Con la influenza, las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que del tracto respiratorio inferior y una menor duración de la eliminación del virus que las personas con síntomas, 4 lo que disminuye el riesgo de transmisión de personas paucisintomáticas (es decir, , aquellos con pocos síntomas).
Arons y col. ahora informe en el Journal un brote de Covid-19 en un centro de enfermería especializada en el estado de Washington donde un proveedor de atención médica que trabajaba mientras estaba sintomático dio positivo por infección por SARS-CoV-2 el 1 de marzo de 2020. 5A los residentes de la instalación se les ofrecieron dos exámenes de prevalencia de puntos en toda la instalación para el SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR) de hisopos nasofaríngeos el 13 de marzo y el 19 y 20 de marzo, junto con recopilación de información sobre los síntomas que los residentes recordaron haber tenido durante los 14 días anteriores Los síntomas se clasificaron en típicos (fiebre, tos y falta de aire), atípicos y ninguno. Entre 76 residentes en las encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%) tuvieron resultados positivos de rRT-PCR, con 27 (56%) esencialmente asintomáticos, aunque los síntomas se desarrollaron posteriormente en 24 de estos residentes (dentro de una mediana de 4 días) y fueron reclasificados como presintomáticos. Las cargas virales cuantitativas de SARS-CoV-2 fueron igualmente altas en los cuatro grupos de síntomas (residentes con síntomas típicos, aquellos con síntomas atípicos, aquellos que fueron presintomáticos y aquellos que permanecieron asintomáticos). Es notable que 17 de 24 muestras (71%) de personas presintomáticas tenían virus viable por cultivo 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas. Finalmente, la mortalidad de Covid-19 en esta instalación fue alta; De 57 residentes que dieron positivo, 15 (26%) murieron.
Un hallazgo importante de este informe es que más de la mitad de los residentes de este centro de enfermería especializada (27 de 48) que tuvieron resultados positivos fueron asintomáticos. Además, el coronavirus vivo se desprende claramente a altas concentraciones de la cavidad nasal incluso antes del desarrollo de los síntomas. Aunque los investigadores no pudieron dilucidar retrospectivamente eventos específicos de transmisión de persona a persona y aunque la verificación de los síntomas puede no ser confiable en un grupo en el que más de la mitad de los residentes tenían deterioro cognitivo, estos resultados indican que las personas asintomáticas están jugando un papel importante en La transmisión del SARS-CoV-2. La detección basada en síntomas por sí sola no pudo detectar una alta proporción de casos infecciosos y no fue suficiente para controlar la transmisión en este contexto. La alta mortalidad (>
Ahora se debe implementar un nuevo enfoque que amplíe las pruebas de Covid-19 para incluir a las personas asintomáticas que residen o trabajan en centros de enfermería especializada. A pesar de los "bloqueos" en estas instalaciones, los brotes de coronavirus continúan propagándose, con 1 de cada 10 hogares de ancianos en los Estados Unidos (> 1300 centros de enfermería especializada) ahora informando casos, con la probabilidad de miles de muertes. 6 Las pruebas masivas de los residentes en centros de enfermería especializada permitirán el aislamiento apropiado de los residentes infectados para que puedan ser atendidos y poner en cuarentena a los residentes expuestos para minimizar el riesgo de propagación. Las pruebas masivas en estas instalaciones también podrían permitir la cohorte 7y cierta reanudación de las actividades grupales en un entorno sin brotes. Las pruebas de RRT-PCR de rutina, además de la detección sintomática de nuevos residentes antes del ingreso, las pautas conservadoras para la interrupción del aislamiento, 7 y la reevaluación periódica de los residentes a largo plazo, así como la detección periódica de rRT-PCR y el enmascaramiento quirúrgico de todo el personal, son medidas concomitantes importantes.
Hay aproximadamente 1.3 millones de estadounidenses que actualmente residen en hogares de ancianos. 8 Aunque esta recomendación para pruebas masivas en centros de enfermería especializada podría implementarse inicialmente en áreas geográficas con altas tasas de transmisión comunitaria de Covid-19, se puede argumentar para extender esta recomendación a todos los centros de enfermería especializada con sede en los Estados Unidos ahora porque la determinación de casos es desigual e incompleto y debido a las devastadoras consecuencias de los brotes. Las alternativas de ejecución inmediata a las pruebas masivas en centros de enfermería especializada son pocas. El director de salud pública de Los Ángeles ha recomendado que las familias se quitan sus seres queridos de hogares de ancianos, 9 una medida que no es factible para muchas familias.
La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 es el talón de Aquiles del control de la pandemia de Covid-19 a través de las estrategias de salud pública que hemos implementado actualmente. El cribado basado en síntomas tiene utilidad, pero las evaluaciones epidemiológicas de los brotes de Covid-19 en centros de enfermería especializada como el descrito por Arons et al. Demostramos firmemente que nuestros enfoques actuales son inadecuados. Esta recomendación para las pruebas de SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en centros de enfermería especializada probablemente debería ampliarse a otras situaciones de vida colectiva, como prisiones y cárceles (donde hay brotes en los Estados Unidos, cuya tasa de encarcelamiento es mucho mayor que las tasas en otros países están aumentando), instalaciones de salud mental cerradas y refugios para personas sin hogar, y pacientes hospitalizados. US actual
En última instancia, la rápida propagación de Covid-19 en los Estados Unidos y el mundo, la clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas, 5 y la eventual necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social defienden la ampliación del SARS-CoV-2 pruebas para incluir personas asintomáticas en entornos priorizados. Estos factores también respaldan el caso para que el público en general use máscaras faciales 10 cuando se encuentran en espacios abarrotados al aire libre o bajo techo. Esta pandemia sin precedentes requiere medidas sin precedentes para lograr su derrota definitiva.
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