(SPS) Uso profiláctico de HBPM en pacientes con ERC. Actualización.

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• Se han usado dosis profilácticas de algunas HBPM en pacientes con IR, pero la experiencia es limitada.
• Se requiere precaución cuando se usa cualquier HBPM en pacientes con cualquier grado de IR, especialmente IR severa.
• Los datos sobre resultados clínicos para el uso de dosis profilácticas de dalteparina, enoxaparina y tinzaparina en pacientes con IR son limitados, en comparación con aquellos sin IR.
• Los datos disponibles que tienen limitaciones (discutidos en el texto) sugieren que las dosis profilácticas de dalteparina y tinzaparina no se acumulan en RI (definido como un aumento en la actividad anti-Xa); mientras que las dosis profilácticas de enoxaparina se acumulan. Sin embargo, la correlación entre la actividad anti-Xa y los resultados clínicos, particularmente el sangrado, no está clara.
• El fabricante de enoxaparina recomienda que se evite en pacientes con un CrCl <15 ml / min. En pacientes con un CrCl de 15 ml / min a 30 ml / min, aconsejan que la dosis no debe exceder los 20 mg diarios. Sin embargo, solo un ensayo que probó la eficacia y la seguridad de esta dosis reducida (donde una dosis de 40 mg normalmente se indicaría en ausencia de IR) se identificó en el momento de la redacción. Este ensayo tenía varias limitaciones que dificultaban sacar conclusiones firmes.
• Los fabricantes de dalteparina no recomiendan ningún ajuste de dosis específico en RI.
• Los fabricantes de tinzaparina afirman que no se recomienda en pacientes con IR grave (<30 ml / min), ya que no se ha establecido la dosis en esta población. Cuando se requiere en pacientes con un CrCl> 20 ml / min, la tinzaparina se puede usar con precaución con el control anti-Xa, ya que la evidencia disponible demuestra que no hay acumulación en CrCl> 20 ml / min.
• Los fabricantes de dalteparina y enoxaparina también recomiendan que se considere la monitorización de los niveles de anti-Xa en pacientes con IR.
• La evidencia de prueba limitada actual sugiere que las dosis profilácticas de:
  • tinzaparin se puede usar con precaución sin reducción de la dosis en pacientes con un CrCl> 20 ml / min.
  • dalteparin puede usarse con precaución sin reducción de la dosis en todos los niveles de RI.
• La seguridad de las dosis profilácticas de larga duración de HBPM en RI no se ha estudiado adecuadamente. La mayoría de los estudios se basan en períodos cortos de tratamiento (generalmente de 4 a 10 días). Por lo tanto, no está claro si puede ocurrir acumulación en pacientes con IR moderada cuando se administran HBPM durante períodos prolongados. Es posible que se requiera una estrecha supervisión y medición de los niveles de anti-Xa para descartar la acumulación cuando se usan HBPM durante períodos prolongados en RI.
• NICE aconseja que se pueda usar HBPM o UFH( heparina no fraccionada) en pacientes con IR grave (definido como un eGFR de menos de 30 ml / min / 1.73 m 2 ) que requieren tromboprofilaxis farmacológica.
• Existe evidencia limitada de un estudio de cohorte retrospectivo que sugiere que el uso de UFH en lugar de enoxaparina en pacientes con IR grave (CrCl <30 ml / min) puede reducir el sangrado mayor. Sin embargo, este estudio tuvo varias limitaciones discutidas anteriormente que limitan la confiabilidad de sus conclusiones.
• Se necesitan grandes estudios de alta calidad:
  • evaluar si el monitoreo de la actividad anti-Xa mejoraría la seguridad en pacientes con IR;
  • para permitir que se hagan conclusiones con respecto a la acumulación;
  • comparar la eficacia y la seguridad entre los diversos HBPM y UFH en todos los niveles de RI.