(Preevid) En pacientes con recurrencias muy frecuentes del herpes genital, ¿cuál sería el tratamiento de elección?.

 Se revisa el tratamiento de elección para prevenir la recurrencia del herpes genital en distintas GPC y un sumario de evidencia.



En una pregunta publicada en el Banco en 2017 (ver abajo) se revisaba el tratamiento de elección para prevenir la recurrencia del herpes genital en cada menstruación y se resumía que “Tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia en pacientes con episodios recurrentes muy frecuentes (y también cuando los episodios son graves o provocan mucha morbilidad psicológica en el paciente) de infección genital por virus herpes simple (HSV) la opción terapéutica de elección sería el tratamiento supresor crónico con aciclovir o valaciclovir (teniendo en cuenta que aciclovir es el fármaco con menor coste y que valaciclovir es el de más fácil cumplimiento al tratarse de una dosis diaria). Este tratamiento debería reevaluarse anualmente para valorar la necesidad de continuarlo.”
Se ha procedido a actualizar la búsqueda y seleccionado GPC^(1-4) y un sumario de evidencia⁽⁵⁾ que por su fecha de publicación o actualización no se incluyen en la pregunta previa. En general, las conclusiones que extraemos tras la nueva revisión son:

• En pacientes en los que se considera indicada la terapia supresiva con antivirales orales (en base al número de recurrencias, la morbilidad asociada a dichas recurrencias o a la necesidad de disminuir el riesgo de transmisión) las pautas terapéuticas recomendadas en la mayor parte de los documentos son aciclovir, 400 mg dos veces al día; valaciclovir, 500 - 1000 mg una vez al día; o famciclovir, 250 mg dos veces al día.
• La duración sugerida para el tratamiento supresor es de 12 meses. Tras este tiempo, se debería evaluar la necesidad de continuar el tratamiento mediante la retirada del tratamiento durante un periodo de tiempo para valorar si se reduce la frecuencia y/o gravedad de las recurrencias. En una de las GPC⁽³⁾ se especifica que para poder valorar si ha cambiado el patrón de recurrencia el tiempo de suspensión del tratamiento debería ser de al menos 3 meses.
• La efectividad de las tres opciones propuestas parece ser similar pero en la mayoría de los  documentos los fármacos de elección son aciclovir y valaciclovir y entre ellos el valaciclovir debido a su forma de dosificación (el paciente solo tiene que tomar el tratamiento una vez al día).
• En base a los datos disponibles, la terapia supresiva a largo plazo parece ser un tratamiento seguro que no precisar monitorización en el paciente que no manifiesta complicaciones (con la excepción del paciente que tiene insuficiencia renal).
• Como tratamiento adicional asociado al tratamiento supresor se menciona el uso de preservativos y el asesoramiento para la adopción de un comportamiento sexual más seguro.

Entre los nuevos documentos evaluados destacamos una GPC realizada en nuestro contexto sanitario sobre terapéutica antimicrobiana⁽¹⁾ que también aborda el manejo de las infecciones de transmisión sexual y entre ellas el del herpes genital. Plantea esta guía que la  terapia supresiva estaría indicada en pacientes con: más de 6 episodios al año; complicaciones significativas aún con menos de 6 episodios anuales; afectación significativa de la calidad de vida; disfunción sexual y social; o ante la necesidad de disminución de riesgo de transmisión a la pareja (gestantes). Propone como tratamiento de elección uno de los siguientes:

• Aciclovir: 200 mg por vía oral cuatro veces al día durante 6-12 meses; o 400 mg por vía oral dos veces al día durante 6-12 meses.
• Valaciclovir: 500 mg por vía oral una vez al día durante 6-12 meses.
• Famciclovir: 250 mg por vía oral dos veces al día durante 6-12 meses.

Y como observaciones establece que:

• La terapia de supresión reduce el número de episodios (GR A*) y la excreción del virus durante periodos asintomáticos.
• Se recomienda continuar terapia entre 6 meses y 1 año y valorar posteriormente la frecuencia de las recurrencias.
• Si hay recurrencias durante el tratamiento se recomienda aumentar la dosis. 
• Pincha link y lee ......http://www.murciasalud.es/preevid/23356