Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), frecuentemente recetados para la dispepsia y otros trastornos relacionados con el ácido, son uno de los medicamentos más utilizados en los EE. UU. A partir de 2012, se estima que el 7,8% de la población adulta del país estaba tomando IBP recetados y el uso de esta clase de medicamentos se documentó en el 9,2% de las visitas clínicas ambulatorias [1,2]. Dada su eficacia demostrada para aliviar los síntomas inducidos por el ácido, los pacientes a menudo se inician empíricamente por cualquier queja similar al reflujo u otras quejas relacionadas con el tracto gastrointestinal superior (GI). Sin embargo, a pesar de las recomendaciones para reevaluar la respuesta después de 8 semanas, los proveedores a menudo no instruyen a los pacientes cuándo o cómo suspender el medicamento.[3] En muchos casos, la prescripción de la inercia se hace cargo y el PPI del paciente continúa indefinidamente, incluso en casos con indicaciones poco claras para su uso. De hecho, el 46-63% de los pacientes a los que se les recetó IBP en el entorno de atención ambulatoria no tienen una queja gastrointestinal o una indicación documentada de terapia antisecretora [2,4,5].
Además de contribuir al gasto excesivo en atención médica, los estudios han sugerido que el uso excesivo de los IBP puede ser responsable de una amplia gama de efectos adversos que aumentan aún más los gastos. Al cambiar la concentración de ácido en el estómago, los PPI pueden alterar la absorción de muchos medicamentos y vitaminas esenciales [6,7]. En estudios de población, el uso a largo plazo de PPI se ha asociado con un riesgo elevado de nefritis intersticial, enfermedad renal crónica, demencia, fracturas óseas e infecciones por Clostridium difficile [8-11]. Sin embargo, esto sigue siendo controvertido ya que muchos de los estudios que vinculan los IBP a estos efectos secundarios subestimados han recibido críticas por su diseño observacional, variables de confusión residuales y asociaciones débiles.[12] Esto enfatiza la necesidad de una evaluación más rigurosa de los efectos del uso de PPI a largo plazo. Según la literatura actual, es poco probable que los riesgos potenciales del uso de PPI superen los beneficios proporcionados a los pacientes con indicaciones apropiadas para la terapia antisecretora [12-15]. Sin embargo, destaca la importancia de mantener prácticas adecuadas de prescripción de PPI mediante el uso de la dosis efectiva más baja para pacientes con una indicación apropiada, ya que incluso un bajo riesgo de efectos adversos supera los beneficios insignificantes para el gran porcentaje de usuarios de PPI que continúan de manera inapropiada en el medicación.
Hay varias oportunidades a lo largo de la atención del paciente para intervenir en el uso inapropiado de PPI. Un estudio reciente de una sola institución en pacientes no enfermos críticos encontró que en el ingreso hospitalario, el número de pacientes que tomaron IBP casi se triplicó (del 22% antes del ingreso al 64%), a pesar de la indicación apropiada documentada para solo el 11% de los pacientes en medicación supresora de ácido. Además, las tres cuartas partes de los pacientes que tomaron IBP mientras ingresaron fueron dados de alta con estos medicamentos, lo que resultó en más del doble de los pacientes que tomaron IBP antes del ingreso (46% de los pacientes) [16]. Esto no solo sugiere que los PPI están siendo recetados en exceso para pacientes hospitalizados, sino que también resalta la importancia de la reconciliación exhaustiva de los medicamentos por parte de los médicos en las clínicas ambulatorias,
Las revisiones de medicamentos son un paso necesario para disminuir el uso inapropiado de PPI, aunque pueden ser insuficientes dados los resultados de un estudio reciente que informó que el 42% de los pacientes con pruebas de pH negativas para ERGE continuaron tomando IBP [17]. Muchos pacientes informaron que no recordaban que su proveedor les había dicho que interrumpieran la medicación, y otros informaron sentirse nerviosos de que podrían experimentar un empeoramiento de los síntomas si dejaran de tomar el medicamento. Si bien es fundamental que los médicos aconsejen a los pacientes con respecto a sus medicamentos, también es importante tener en cuenta las posibles dificultades asociadas con la interrupción de un IBP. Un ensayo de usuarios de PPI a largo plazo encontró que un año después de la interrupción de la terapia antisecretora, solo el 27% de los pacientes lograron permanecer sin PPI mientras que el resto había reiniciado la medicación [18].
La hipersecreción ácida de rebote (RAHS) es una consecuencia potencial del uso de PPI que se cree que se debe a la hipoclorhidria inducida por PPI que conduce a una secreción elevada de gastrina, hipertrofia de células parietales e hiperplasia de células tipo enterocromafina. Cuando se suspenden los IBP, esto puede conducir a un aumento de la secreción de ácido, que puede ser mayor que los niveles previos al tratamiento y provocar dispepsia y acidez estomacal [19-23]. Un ensayo con voluntarios sanos asintomáticos que recibieron pantoprazol 40 mg una vez al día durante 4 semanas encontró que el 44% desarrolló dispepsia después de suspender el IBP, lo que sugiere que, incluso en ausencia de enfermedad preexistente, la interrupción de los IBP puede inducir síntomas gastrointestinales superiores [24]. Un estudio similar mostró que los voluntarios asintomáticos que recibieron 40 mg de esomeprazol al día durante 8 semanas (seguidos de 4 semanas de placebo) dieron como resultado que el 21% de los participantes informaran dispepsia, acidez estomacal o regurgitación ácida 4 semanas después de suspender el IBP, en comparación con el 2% del grupo que recibió 12 semanas de placebo solamente [25]. Se cree que este efecto da como resultado que los pacientes reinicien rápidamente los IBP recientemente descontinuados y puede explicar gran parte de la dificultad involucrada en la prevención del uso excesivo de IBP. Estos síntomas generalmente alcanzan su punto máximo dentro de la primera semana sin el IBP, pero pueden durar hasta ocho semanas incluso en pacientes tratados con un ciclo corto de IBP [21].
Hay pocos datos disponibles para guiar a los médicos en los intentos de descontinuar los IBP. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) pequeño, pero con la potencia adecuada, de usuarios de IBP a largo plazo no encontró diferencias significativas en la interrupción exitosa con la disminución gradual versus la interrupción inmediata [18]. Sin embargo, una revisión sistemática que consta de 6 estudios (incluidos 3 ECA) sugirió que los pacientes instruidos para disminuir lentamente su dosis con el tiempo tuvieron más éxito en la interrupción de los IBP que los pacientes que interrumpieron abruptamente [26]. En un estudio prospectivo no aleatorizado no controlado, los pacientes con síntomas de ERGE que habían respondido bien a los IBP se sometieron a un plan de gestión gradual que redujo a la mitad la dosis prescrita originalmente durante dos semanas antes de suspenderlo por completo. Con esta estrategia, el 58% de los pacientes pudieron suspender los IBP. Del grupo que permaneció sin IBP, el 59% requirió tratamiento continuo con un antagonista del receptor H2 (H2RA), mientras que el 27% permaneció asintomático sin ningún medicamento supresor de ácido [27]. Aunque este estudio no comparó directamente múltiples estrategias de interrupción, la alta tasa de éxito con un enfoque gradual combinado con medicamentos supresores de ácido no PPI según sea necesario en relación con los resultados de estudios anteriores sugiere que vale la pena investigar más esta estrategia . En general, la evidencia disponible limitada sugiere que la disminución gradual parece ser una estrategia más efectiva que la interrupción inmediata, especialmente cuando se combina con un H2RA u otro antiácido de venta libre (por ejemplo, carbonato de calcio) según sea necesario para controlar los síntomas de RAHS [28]. Sin embargo, como gran parte de la literatura sobre los IBP,
A pesar de su eficacia comprobada para muchas indicaciones, los IBP también pueden asociarse con un riesgo significativo. Para los pacientes que presentan síntomas similares a los del reflujo y dispépticos, se recomiendan los IBP a corto plazo, pero se continúan de manera inapropiada a largo plazo, lo que lleva a un uso excesivo significativo de esta clase de medicamentos. Por lo tanto, los IBP representan un objetivo importante para que los médicos reduzcan el uso innecesario de medicamentos y disminuyan los riesgos asociados con la polifarmacia. Desafortunadamente, los pacientes con frecuencia tienen dificultades para suspender los medicamentos supresores de ácido debido a RAHS. Las estrategias actuales para suspender con éxito los IBP incluyen un tratamiento cónico +/- de los síntomas recurrentes con terapias alternativas como los ARH2, pero hay evidencia de bajo nivel disponible para guiar la interrupción del IBP,
Matthew Kingery es estudiante de medicina en la NYU School of Medicine
Revisado por Michael Poles, MD, PhD Profesor Asociado, División de Gastroenterología, NYU Langone Health, Decano Adjunto de Educación en Ciencias Pre-Clínicas, NYU School of Medicine
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