Cardioteca. Betabloqueantes en el anciano con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida: se mantiene el beneficio.

Estudio observacional multicéntrico basado en el registro nacional sueco de insuficiencia cardiaca (SwedeHF). Se analizó el uso de betabloqueantes en los pacientes de edad80 años, con FEVI<40%, comparando individuos tratados vs. no tratados y realizando un ajuste tras aplicar una escala de propensión. En los ancianos tratados con betabloqueantes se observó una menor mortalidad total y cardiovascular.

Los betabloqueantes son una de las piedras angulares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, ya que han demostrado reducir la mortalidad y morbilidad. Sin embargo, los pacientes ancianos, y sobretodo aquellos con edad80 años, están poco representados en los ensayos clínicos con estos fármacos. Este grupo de individuos es especialmente importante, ya que constituye en la actualidad la tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca en los países desarrollados.

Se estudiaron los pacientes incluidos en el registro SwedeHF entre el 11 de mayo de 2000 y el 31 de diciembre de 2015, seleccionando aquellos mayores de 79 años, con FEVI<40% y duración de la insuficiencia cardiaca de al menos 3 meses. Se identificaron así 6.562 individuos, de los que 5.640 (86%) tomaban betabloqueantes, con un porcentaje no despreciable de estos (42,2%) tomando dosis inferiores a la mitad de la dosis objetivo. Tras aplicar una escala de propensión se analizaron 1.732 pacientes, con distribución 1:1 respecto al tratamiento o no con betabloqueantes, y se compararon los eventos a 5 años. Se observó una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes tratados con betabloqueantes (36,7 vs. 41,8 por 100 pacientes-año, HR 0,89, IC 95% 0,79-0,99), mientras que la reducción en el combinado de mortalidad cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca no alcanzó significación estadística (54,4 vs. 58,2 por 100 pacientes-año, HR 0,94, IC 95% 0,85-1,05). Sin embargo, sí que se produjo una reducción de la mortalidad cardiovascular, sin descenso significativo de las hospitalizaciones, atribuyendo los autores este último hecho a la reducción del tamaño muestral inherente al ajuste estadístico.

En un análisis de la población global ajustada por los parámetros incluidos en la escala de propensión, sí que se objetivó reducción significativa tanto en mortalidad global y cardiovascular como en ingresos por insuficiencia cardiaca. Como objetivo de seguridad se estudiaron las hospitalizaciones por síncope, que resultaron similares entre los pacientes betabloqueados y los que no lo estaban (1,3 vs. 1,2 por 100 pacientes-año, HR 1,09, IC 95% 0,69-1,71). Se realizó un análisis de subgrupos valorando la eficacia de los betabloqueantes en la reducción de la mortalidad total, observándose que esta se mantenía en los distintos subgrupos sin interacciones significativas, incluyendo aquellos pacientes con fibrilación auricular.

Para comprobar la consistencia del estudio se analizaron también las diferencias entre los pacientes menores de 80 años (n=13.351), de los que el 93,3% tomaban betabloqueantes. En estos se mantenía una reducción significativa de la mortalidad total, así como del combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Tras ajuste por escala de propensión se obtuvieron dos grupos de 831 pacientes cada uno, con una mortalidad cardiovascular de 12,1 por 100 pacientes-año para los betabloqueados vs. 15,5 los no betabloqueados (HR 0,79, IC 95% 0,68-0,92), y una tasa del objetivo combinado de 25,2 por 100 pacientes-año vs. 30,0 respectivamente (HR 0,88, IC 95% 0,77-0,99). Por último, como análisis de control negativo, se estudió si existían diferentes tasas de hospitalización por cáncer en individuos≥80 años en función del tratamiento o no con betabloqueantes, descartando esta asociación.

Este trabajo nos muestra que los beneficios de los betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se mantienen en la población anciana (≥80 años). Pese a que utiliza datos observacionales de vida real, aporta evidencia en un subgrupo de población muy escasamente representado en los ensayos clínicos. Además, proporciona unos datos muy favorables respecto al porcentaje de pacientes tratados con estos fármacos, aunque en la mayoría de los casos con dosis inferiores a las objetivo. Mientras que en el estudio sí que se obtienen diferencias significativas a favor de los betabloqueantes en mortalidad total y cardiovascular, no es así con las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, pero como apuntan los autores esto puede deberse al reducido tamaño muestral. El mayor beneficio obtenido en los menores de 80 años frente a los mayores, reflejado por inferiores valores de HR para los primeros, puede explicarse por el efecto competitivo de otras causas de morbimortalidad en la población anciana.

Aunque este estudio está bien realizado y aporta información muy útil, existen en él algunos aspectos, más allá de su carácter observacional, que afectan a la validez de sus conclusiones. No se conoce el motivo por el que una parte de los pacientes no recibía tratamiento betabloqueante a pesar de tenerlo indicado, y en el caso de deberse a contraindicaciones a los mismos (por ejemplo, bradicardia sintomática) estas podrían ser causa de los eventos posteriores, actuando como factor de confusión. Por otra parte, se consideró que el paciente tomaba betabloqueantes si estaba tomando bisoprolol, carvedilol o metoprolol, sin incluirse el nebivolol (que sí estaría indicado) ni otros betabloqueantes, y no se especificó el porcentaje de uso de cada uno. Además, solo se tuvo en cuenta si el paciente tomaba dichos fármacos en su momento de inclusión en el estudio, con lo que cambios posteriores en el tratamiento podrían afectar a los resultados.

Referencias:

1. Eur J Heart Fail. Association between beta-blocker use and mortality/morbidity in older patients with heart failure with reduced ejection fraction. A propensity score-matched analysis from the Swedish Heart Failure Registry.

Comentario del Dr. Ángel Manuel Iniesta Manjavacas