CADIME. Actualización del tratamiento farmacológico de la EPOC estable.

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que cursa con agudizaciones; y, se manifiesta con disnea, tos y/o expectoración y limitación del flujo aéreo generalmente causado por exposición a partículas o gases nocivos, siendo el tabaco el principal factor de riesgo. En 2014, en la Web CADIME se publicó el BTA ‘Tratamiento farmacológico de la EPOC estable’. Desde esta fecha hasta la actualidad se han publicado nuevas evidencias y se han realizado modificaciones en relación al diagnóstico, evaluación y clasificación de pacientes, tratamiento inicial y seguimiento de la EPOC. A continuación, exponemos los cambios fundamentales que, en su mayoría se encuentran incorporados en la última actualización de la estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC (GOLD 2019):

- DIAGNÓSTICO: Ver Cuadro 1

• El diagnóstico de sospecha de EPOC surge en: adultos con exposición a factores de riesgo (partículas o gases nocivos, principalmente el tabaco) y que presentan síntomas compatibles (disnea y/o tos crónica con o sin producción de esputo).

• El diagnóstico de confirmación se realiza mediante espirometría forzada con prueba broncodilatadora, realizada en fase de estabilidad en adulto con sintomatología: FEV₁/FVC post-broncodilatador <0,70.

• Tras la confirmación del diagnóstico de EPOC, se recomienda clasificar la enfermedad teniendo en cuenta:
  • Grado de obstrucción espirométrica (FEV₁),
  • El impacto en el estado de salud: intensidad de los síntomas, y riesgo de exacerbaciones.

- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL: Ver Cuadro 2
El tratamiento farmacológico inicial de la EPOC se inicia en función de la clasificación del paciente (ABCD):

- SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Ver Cuadro 3
En importante hacer un seguimiento del tratamiento farmacológico de la EPOC, pudiendo darse dos circunstancias:

1. El paciente sí responde al tratamiento inicial: es adecuado mantenerlo.

2. El paciente no responde al tratamiento inicial: en este caso las recomendaciones de tratamiento no dependerán de la clasificación del paciente (ABCD) en el momento del diagnóstico:

• Considerar como objetivo el síntoma predominante (disnea o exacerbaciones); y, si ambos son objetivo de tratamiento, elegir el protocolo de exacerbaciones.
• Situar al paciente en el lugar que le corresponde según el tratamiento que sigue en la actualidad y seguir las indicaciones.
• Evaluar la respuesta al tratamiento, ajustar la medicación, y considerar la bajada de escalón terapéutico (siempre bajo una estrecha supervisión médica) en los siguientes casos:
  • si no hay beneficio clínico y/o aparición de efectos adversos, y
  • en pacientes que tras ser tratados han experimentado una resolución de algunos síntomas y requieren menos medicación.

- DOBLE BRONCODILATACIÓN: 
En 2017 la Comisión Central para la Optimización y Armonización Farmacoterapéutica (CCOAFT) de Andalucía publicó un ‘Procedimiento para la optimización terapéutica en pacientes con EPOC y tratamiento con doble broncodilatación (LABA + LAMA)’. Se trata de un documento práctico y conciso en el que se establecen unos criterios de tratamiento con doble broncodilatación que son los siguientes:

• Disnea mMRC ≥2 a pesar del tratamiento con un solo broncodilatador, o
• FEV1 <50%, o
•  ≥2 Exacerbaciones que requieran corticoesteroides sistémicos o antibióticos en el último año u hospitalización por agudización. 

- FÁRMACOS PARA LA EPOC: 

BRONCODILATADORES INHALADOS PARA LA EPOC
Acción corta (a demanda)	Agonistas beta-2 (SABA)	salbutamol
		terbutalina
	Anticolinérgicos (SAMA)	ipratropio
Acción larga (mantenimiento)	Agonistas beta-2 (LABA)	formoterol
		salmeterol
		indacaterol
		olodaterol
		vilanterol
	Anticolinérgicos (LAMA)	tiotropio
		aclidinio
		glicopirronio
		umeclidinio

- DISPOSITIVOS PARA INHALACIÓN EN EPOC:

En 2018 se publicó el BTA ‘Dispositivos de inhalación para asma y EPOC’ en el que figuran las características de los distintos tipos de dispositivos de inhalación disponibles en España para el tratamiento de asma y EPOC, así como los fármacos disponibles para cada tipo.

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