SEFAP. Medicamentos con actividad anticolinérgica: decálogo para una prescripción prudente.

Un médico de familia nos consulta porque Manuela, una paciente desplazada polimedicada de 74 años, presenta olvidos y caídas frecuentes y él sospecha del posible origen farmacológico. En el Centro de Atención Primaria del que procedía Manuela habían iniciado el proceso diagnóstico de una demencia, con derivación a neurología. Entre los antecedentes de interés destacan dos accidentes vasculares cerebrales, diabetes, depresión, incontinencia urinaria e insomnio. Por lo que actualmente está en tratamiento con: tolterodina, paroxetina, metformina, clorazepato dipotásico, simvastatina, AAS, omeprazol, loperamida y plantago ovata.
En 2015 una entrada de este blog recordaba la importancia de valorar individualmente la necesidad de tratamiento con fármacos con actividad anticolinérgica. Tres años después, éste continúa siendo un tema de candente actualidad.

Cuando hablamos de fármacos con actividad anticolinérgica asociada, que puede ser considerada de alta o baja intensidad, nos referimos a un conjunto de principios activos utilizados para una gran variedad de situaciones clínicas. A modo de resumen, los recogemos en la siguiente tabla:

Grupo farmacológico	Principios activos	Actividad anticolinérgica
Antihistamínicos	Antagonistas del receptor H1, primera generación: bromfeniramina, dimenhidrinato, meclozina, difenhidramina, hidroxizina, dexclorfeniramina, doxilamina, ciproheptadina, doxepina, clorfenamina, mepiramina, entre otros	ALTA
	Antagonistas del receptor H1, segunda generación: fexofenadina, cetirizina, loratadina, alimemazina, desloratadina, levocetirizina, entre otros	BAJA
Antiparkinsonianos	Prociclidina, biperideno	ALTA
	Bromocriptina, entacapona, amantadina	BAJA
Analgésicos	Opioides: codeína, fentanilo, morfina, oxicodona, tramadol, metadona, meperidina	BAJA
Antimuscarínicos urinarios	Flavoxato, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina, trospio, fesoterodina	ALTA
Antimuscarínicos espasmolíticos	Atropina, butilescopolamina, dicicloverina, escopolamina, alcaloides derivados de la belladona	ALTA
Broncodilatadores inhalados antimuscarínicos	Ipratropio, tiotropio	ALTA (efecto local)
Antimuscarínicos oftálmicos	Atropina, ciclopentolato	ALTA (efecto local)
Agentes cardiovasculares	Disopiramida	BAJA
Agentes gastrointestinales	Antieméticos: meclozina, prometazina, escopolamina	ALTA
	Domperidona, loperamida	BAJA
	Antagonistas del receptor H2: ranitidina, cimetidina, famotidina	BAJA
Relajantes musculares	Tizanidina	ALTA
	Baclofeno, ciclobenzaprina, metocarbamol	BAJA
Psicótropos	Antipsicóticos de 1ª generación: clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, loxapina	ALTA
	Antipsicóticos de 1ª generación: haloperidol, perfenazina, pimozida	BAJA
	Antipsicóticos de 2ª generación: clozapina	ALTA
	Antipsicóticos de 2ª generación: olanzapina, quetiapina, risperidona	BAJA
	Benzodiacepinas: clordiazepóxido, diazepam, triazolam, clonazepam	BAJA
	ISRS: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina*	BAJA
	Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina	ALTA
	Otros antidepresivos: trazodona, mirtazapina	BAJA
Anticonvulsivantes	Carbamazepina, oxcarbazepina	BAJA
Miscelanea	Litio, ciproheptadina, ketorolaco, teofilina	BAJA

* Clasificada como actividad anticolinérgica moderada o elevada en algunas referencias. Se recomienda evitar en gente mayor. Modificada de Butlletí d’Informació terapèutica
Los efectos adversos anticolinérgicos se producen a nivel periférico (sequedad de boca, ocular y cutánea, estreñimiento, retención urinaria, problemas para acomodar la visión, entre otros) y a nivel central, lo que parece que podría afectar a la cognición, la funcionalidad, aumentar el riesgo de caídas, de demencia e incluso de mortalidad.

¿Quieres conocer 10 recomendaciones para mejorar la prescripción y seguridad en el uso de estos medicamentos?

1. Pregunta activamente al paciente por toda la medicación que toma. Incluyendo la automedicación, ya que muchos de los fármacos con actividad anticolinérgica, como por ejemplo la doxilamina (Dormidina®), no se prescriben/dispensan con receta a cargo del Sistema Nacional de Salud.
2. Valora la carga anticolinérgica global del paciente teniendo en cuenta todos los medicamentos y la dosis de los mismos.
3. PRIORIZA SIEMPRE las medidas no farmacológicas.
4. Minimiza la prescripción de medicamentos con acción anticolinérgica, en particular los de alta potencia. Especialmente en pacientes de edad avanzada, frágiles o complejos y/o polimedicados. En la tabla que figura a continuación se recogen algunas recomendaciones al respecto:

Medicamentos	Recomendaciones	Estrategia de retirada
Anticolinérgicos urinarios	Evitar y/o desprescribir. Medicamentos con una eficacia cuestionable. Inapropiados en gente mayor por sus efectos adversos.	No es necesaria una retirada gradual.
Antihistamínicos	Evitar los antihistamínicos con potencia anticolinérgica alta. En tratamientos agudos de reacciones alérgicas graves valorar preferentemente el uso de loratadina o cetirizina y alternativamente fexofenadina. Priorizar las medidas no farmacológicas en problemas dermatológicos.	No es necesaria una retirada gradual.
Antidepresivos	Evitar el uso de antidepresivos tricíclicos. Evitar paroxetina y fluoxetina en gente mayor. En estos casos son de elección sertralina y citalopram.	Reducir la dosis progresivamente en un mínimo de 4 semanas. En tratamientos a largo plazo la reducción ha de ser más lenta y puede llegar a los 6 meses.
Benzodiacepinas	Evitar el uso en pacientes de edad avanzada. Utilizar benzodiacepinas de acción corta o intermedia e iniciar el tratamiento a dosis bajas, limitando la duración del tratamiento.	Disminuir la dosis total diaria entre 10-25% en intervalos de aproximadamente 2-3 semanas. Valorar el cambio a una benzodiacepina de acción larga.
Analgésicos	Evitar los analgésicos opioides y en particular el tramadol.	Reducción de la dosis diaria de un 5-10% cada 1-4 semanas.

5. En el caso que no sea posible cambiar de principio activo/grupo terapéutico reduce la dosis, la frecuencia y/o la duración del tratamiento. Eso minimizará la carga anticolinérgica que lleva el paciente.
6. Considera la medicación como un factor de riesgo en la valoración multifactorial del riesgo de caídas.
7. Ante un paciente que presenta signos de deterioro cognitivo no asumas directamente que se trata de un proceso neurodegenerativo. Revisa primero la carga anticolinèrgica.
8. En los pacientes con diagnóstico de demencia, identifica y minimiza los medicamentos que pueden afectar negativamente a la función cognitiva.
9. Evita el uso concomitante de un inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE: donepezilo, rivastigmina o galantamina) con un medicamento con actividad anticolinérgica.  Estos dos grupos terapéuticos presentan acciones antagónicas por lo que disminuiría, la ya de por sí modesta, eficacia de los IACE.
10. Revisa periódicamente la presencia y tolerancia de efectos adversos anticolinérgicos, retirando aquellos fármacos que no se consideran esenciales en el manejo de la situación clínica del paciente.

Estas acciones se deben priorizar especialmente en pacientes de edad avanzada (como  en el caso presentado), frágiles y polimedicados. También conviene revisar los medicamentos con balance beneficio-riesgo poco favorable, como por ejemplo los anticolinérgicos urinarios, aquellos que no se consideran adecuados en el paciente geriátrico (por ejemplo las benzodiazepinas) y en los que se dispone de medicamentos más seguros dentro del mismo grupo farmacológico como pueden ser el citalopram o sertralina respecto paroxetina o fluoxetina.
En el caso de Manuela, se hizo una valoración clínica de la paciente y una evaluación de la carga anticolinérgica asociada. Tras la revisión de la medicación se consideró oportuno la retirada de tolterodina por su modesto beneficio clínico, paroxetina y loperamida por no estar indicadas y se disminuyó la dosis del clorazepato al no ser posible la retirada completa. Esta intervención condujo a la remisión de los síntomas anticolinérgicos (entre ellos el estreñimiento secundario por el cual la paciente estaba siendo tratada con plantago ovata) permitiendo incluso descartar la demencia.

Entrada elaborada por Àngels Pellicer y Gemma Rodríguez. Farmacéuticas de Atención Primaria. Institut Català de la Salut
Entrada basada en el BIT carga anticolinérgica: ¡pensemos en ella! y en la presentación con el mismo nombre a la que se puede acceder desde el Slideshare de CedimCat.