La Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se
manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria de vías bajas
en pacientes no hospitalizados o institucionalizados y que no han sido
ingresados en un hospital en los 14 días previos al inicio de los
síntomas. Se excluyen las neumonías que afectan a pacientes con cáncer e
inmunodeprimidos.
La etiología viene condicionada,
fundamentalmente, por factores como la situación basal del paciente
(edad, comorbilidad) y la gravedad de la infección. Si bien el patógeno
causante de la NAC es desconocido en un gran número de casos, el más
frecuente es S. pneumoniae. Otros microorganismos implicados son: Mycoplasma Pneumoniae, Haemophilus influenza, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios.
En Atención Primaria no se recomienda la realización de pruebas microbiológicas para identificar la etiología.
El diagnóstico en el medio
extrahospitalario se basa en criterios clínicos y radiológicos, siendo
esencial la valoración pronóstica y de gravedad del paciente (ver
apartado "Aspectos Clave") antes de instaurar el tratamiento empírico, que debe iniciarse siempre de forma precoz tras el diagnóstico.
En pacientes de bajo riesgo con
sospecha clínica de NAC no se considera imprescindible realizar una
radiografía de tórax (Rx), salvo que existan dudas en el diagnóstico o
que la evolución clínica no sea la adecuada. La Rx permite realizar un
diagnóstico diferencial y descartar complicaciones (el derrame pleural
es la causa más frecuente de mala evolución).
Selección de tratamiento (actualización Guía Sacyl 2018)
(*) La duración del tratamiento dependerá de la evolución del paciente (ver Ojo de Markov nº 55).
En neumonías de baja o moderada gravedad, se recomiendan pautas cortas
(5 días) siempre que la evolución sea positiva y que la fiebre haya
desaparecido en las 48-72 h anteriores (o sea, si los últimos tres días
está afebril). Si los síntomas no mejoran después de tres días,
considerar tratamientos más largos (7-10 días).
Medidas no farmacológicas
Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco.
Observaciones generales
Diagnóstico y valoración pronóstica
La clínica se basa en un conjunto
de signos y síntomas relacionados con una infección de vías
respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre
> 38º, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes y
taquicardia (> 100 lpm) en presencia de un infiltrado (alveolar o
intersticial) en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.
Diagnóstico de sospecha:
algunas características clínicas pueden orientar la etiología del
cuadro: el cuadro típico (cuadro agudo, fiebre alta con escalofríos,
dolor pleurítico y semiología de condensación) es más frecuente en NAC
por S. pneumoniae o por H. influenzae (más frecuente
en pacientes de edad avanzada y con enfermedades subyacentes) y el
síndrome atípico (cuadro subagudo, no escalofríos, tos irritativa,
síntomas extrarrespiratorios y auscultación frecuentemente normal) se
asocia más a Mycoplasma ó Chlamydophila. Legionella pneumophila
y puede originar formas clínicas combinadas con frecuentes
manifestaciones gastrointestinales y afectación neurológica
multisistémica. En ancianos, la neumonía puede cursar sin fiebre,
aparición de confusión, deshidratación y empeoramiento de enfermedades
subyacentes.
Valoración pronóstica:
el espectro de gravedad de la neumonía es muy variable, por lo que es
esencial evaluar el pronóstico antes de plantear si se hará tratamiento
ambulatorio u hospitalario. Se han diseñado diversas herramientas de
evaluación pronóstica, siendo la CRB65 la más utilizada en atención
primaria:
CRB65: a cada parámetro se le asigna un punto.
C: confusión mental
R: frecuencia respiratoria elevada (≥ 30 respiraciones/min)
B: presión arterial baja (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg)
65: edad ≥ 65 años
Aunque las escalas pronósticas son
una herramienta útil para el manejo de las neumonías, el juicio clínico
es esencial para decidir el abordaje de cada caso.
Derivacion del paciente al hospital
Se valorará derivar al hospital en las siguientes situaciones:
- pacientes con puntuación en la escala CRB65 > 1
- Alteración importante en la Rx de tórax
- Descompensación de la enfermedad de base
- Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
- Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
- Hipoxemia
Valoración de respuesta al tratamiento
Debe realizarse un control clínico
a las 48-72 h de iniciar el tratamiento empírico. La fiebre es el mejor
índice de respuesta al tratamiento. Si no hay mejoría clínica y
persiste fiebre elevada o empeoramiento de los síntomas, se procederá
al cambio de tratamiento antibiótico o se derivará al hospital.
Seguimiento
La resolución radiológica de la
NAC es casi siempre posterior a la clínica. Puede tardar entre 4 y 12
semanas. En pacientes con buena evolución no es preciso control
radiológico, excepto en determinados casos, como personas de edad
avanzada, fumadores o personas con factores de riesgo de cáncer de
pulmón, pero nunca antes de las 6 semanas del tratamiento.
Seguridad
Amoxicilina-clavulánico: La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (Nota Informativa ref.2006/01)
ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad aguda de
amoxicilina/clavulánico (utilizar solo en sospechas de etiología
bacteriana resistente a amoxicilina por producción de betalactamasas).
Macrólidos y fluoroquinolonas:
prolongan el intervalo QT y tienen riesgo definido de causar Torsades de
Pointes. Deben usarse con precaución en:
- Pacientes con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada.
- Caso de administración concomitante con otros principios activos que prolonguen el intervalo QT.
- Pacientes con alteraciones electrolíticas, en particular hipopotasemia o hipomagnesemia.
- Pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.
Además, moxifloxacino se ha asociado con alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas graves (Nota Informativa de la AEMPS, ref 2008/04).
Otros
Se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos en caso de fiebre o dolor.
Prevención:
Dejar de fumar. Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en
personas mayores y grupos de riesgo, siguiendo las recomendaciones de
las campañas oficiales.
Resistencias:
la excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición
de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y
fluoroquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden
resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la
resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae)
no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación
amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina
sola.
Aspectos clave
En el adulto inmunocompetente, la NAC es causada por un gran número de patógenos, siendo el más frecuente Streptococcus pneumoniae o neumococo; le siguen los gérmenes atípicos, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, los virus respiratorios y Haemophilus influenzae.
El tratamiento de la NAC suele ser
empírico. Debe cubrir al neumococo, puesto que es el patógeno más
prevalente y el que causa las formas más graves de neumonía.
No está recomendado iniciar el
tratamiento de la NAC con antibióticos frente a gérmenes atípicos, a no
ser que se tenga clara sospecha de que la neumonía ha sido causada por
alguno de estos patógenos (especies de Legionella, micoplasma, etc.) Hay
que tener en cuenta que el diagnóstico de neumonía causada por gérmenes
atípicos, basado en las manifestaciones clínicas, no es preciso. La
excesiva utilización de macrólidos o fluoroquinolonas ha contribuido a
la aparición de neumococos resistentes a estos antibióticos.
La política de antibióticos
llevada a cabo en España en los últimos años ha conseguido frenar e
incluso reducir los neumococos resistentes a penicilinas y macrólidos.
En la actualidad, el orden de prevalencia de las resistencias del
neumococo a antibióticos es: macrólidos > penicilinas >
fluoroquinolonas. Las resistencias a penicilinas pueden resolverse con
altas dosis, no ocurre lo mismo con las resistencias a macrólidos.
Los antibióticos betalactámicos son efectivos frente a S. pneumoniae,
incluso frente a cepas con sensibilidad reducida a la penicilina cuando
el antibiótico es administrado a dosis altas. Por lo tanto, como
tratamiento empírico, se recomienda amoxicilina 1 g/8 h. En pacientes
con comorbilidad asociada y en pacientes institucionalizados, añadir
ácido clavulánico.
Los macrólidos deben restringirse
para las sospechas de neumonías causadas por gérmenes atípicos. La
azitromicina es la alternativa más adecuada por su posología y
tolerancia.
Las fluoroquinolonas
(levofloxacino y moxifloxacino) deben reservarse para los fracasos
terapéuticos y las formas más graves de neumonía.
La evolución de la NAC debe ser
vigilada en 48 o 72 horas. Si no hay mejoría clínica y es necesario
modificar el tratamiento, las fluoroquinolonas son la mejor opción.
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A continuación, para ayudarte a
mejorar tus conocimientos y habilidades clínicas, te proponemos dos
casos clínicos con su resolución.
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