https://elrincondesisifo.org/2018/11/21/nejm-impacto-de-la-dapagliflozina-sobre-las-variables-de-resultado-cardiovasculares-en-pacientes-con-dm2-estudio-declare-timi-58/
Comentario:
Los resultados del DECLARE son fruto de una pirueta metodológica consistente en la modificación del protocolo del estudio una vez puesto en marcha, algo cuyo impacto en los resultados (ver la discusión) ni los autores alcanzan a ver. Como se narra en el artículo, el diseño original contaba con una variable principal de seguridad cardiovascular (MACE) de acuerdo con las directrices de la FDA a la que se añadió, a la vista de los resultados del EMPA REG, la variable de eficacia citada más arriba: MACE y muerte de origen cardiovascular u hospitalización por ICC. Los autores insisten en que esta modificación contó con todos los parabienes y autorizaciones pertinentes y que se hizo sin hacer trampas al solitario, esto es, sin caer en la tentación de ver cómo iban los resultados del estudio para orientar el diseño hacia los resultados apetecidos. Y líbranos del mal, amén.
Sin la modificación apuntada, el DECLARE habría terminado con más pena que gloria para sus promotores, pues la dapagliflozina no es inferior (ni superior) a un placebo en la reducción de los eventos cardiovasculares graves. Poco o, más bien, nada que aportar en el competitivo mundo de la DM2 y, no digamos, de los iSGLT2. Tras la misma, el panorama cambia radicalmente ya que permite formular a los autores unas conclusiones que engrasan la maquinaria promocional.
Por una parte, no es cierto que disminuya la mortalidad cardiovascular en el grupo tratado con la dapagliflozina aunque esta manipulación se matiza en el texto (pág. 4) para más adelante volver a caer en ella (pág. 6) deslizando en la redacción un Y que antes era un O y que a la luz de los resultados (HR: 0,98; IC95% 0,82 a 1,17) no es ni Y ni O.
Por otra, en relación a los ingresos hospitalarios por ICC la figura A de la pág. 8 revela que los resultados son estadísticamente significativos a expensas de los pacientes en prevención 2ª (HR: 0,83; IC95% 0,71 a 0,98) y no de
los de prevención 1ª (HR: 0,84; IC95% 0,67 a 1,04). Partiendo de la
base de que los resultados del análisis de subgrupos son exploratorios y ni por asomo, conclusiones del estudio, nos ponen sobre la pista de las diferencias entre el DECLARE y el EMPA REG ya que en éste más del 99%
de los pacientes habían sufrido un evento cardiovascular previo.
Seguimos, por tanto, sin ver claro el papel de los iSGLT2 en pacientes
en prevención 1ª que, dicho sea de paso, son los que atiborran los primeros escalones del tratamiento de la DM2.
En términos de seguridad, nada nuevo bajo el sol. Parece descartarse que el riesgo de amputaciones sea marca de la casa de los iSGLT2, hecho que arrincona a la canagliflozina, mientras ocurre lo contrario con las infecciones urinarias o la cetoacidosis, efectos adversos compartidos por todos ellos.
Como mensaje para los clínicos, podríamos concluir que con este estudio la dapagliflozina ha demostrado que es un fármaco seguro desde una perspectiva cardiovascular y no más eficaz que un placebo, en
la población estudiada, en lo que a la prevención de los eventos
graves de este tipo se refiere, por todo lo cual no consigue despegarse
de la competencia. Sobre la prevención de los ingresos por ICC (variable que hay que interpretar teniendo en cuenta que, después de más de 4 años de seguimiento a más de 17.000 pacientes, no se detectó un impacto estadísticamente significativo ni en la mortalidad por cualquier causa ni en la de origen cardiovascular) las espadas quedan en todo lo alto a la espera de que se publiquen los ensayos ad hoc que, según los autores, hay en marcha. Hasta entonces, tenemos solo esperanzadores indicios
de eficacia que no deberían promocionarse como pruebas sólidas de la
misma. Y otro tanto cabría decirse de las variables de resultado renales.
Si tuviera dos caras. ¿Estaría usando ésta? dicen que dijo Abraham Lincon. Y eso, tras la lectura de este ensayo, nos preguntamos nosotros también
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