El
curso crónico y progresivo de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es a menudo interrumpido por "exacerbaciones"
(empeoramiento agudo o incremento de los síntomas respiratorios,
particularmente disnea, tos y producción y purulencia del esputo). La
aparición de exacerbaciones de EPOC conlleva una terapia adicional.
Las exacerbaciones de EPOC
impactan negativamente en el estado de salud, en las tasas de ingresos
hospitalarios y reingresos y en la progresión de la enfermedad. Se
asocian habitualmente con aumento de la inflamación aérea, de la
producción de moco y atrapamiento aéreo marcado de gases. Estos cambios
contribuyen a un incremento de la disnea, que es el síntoma clave de una
exacerbación y de otros síntomas, como el volumen y la purulencia del
esputo, que incrementan la tos y las sibilancias.
Las exacerbaciones deben
diferenciarse clínicamente de eventos tales como el síndrome coronario
agudo, la insuficiencia cardiaca congestiva, el embolismo pulmonar y la
neumonía.
Recientemente, la GOLD 2018
ha lanzado una nueva actualización en la que se revisan los contenidos
que afectan a la EPOC, entre los que se encuentra el manejo de las exacerbaciones que las clasifica, según gravedad, en:
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Leves: se tratan solo con broncodilatadores de acción corta.
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Moderadas: se tratan con broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o glucocorticoides orales (GCO).
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Graves: el paciente requiere ingreso hospitalario o visitas a urgencias y pueden estar asociadas con insuficiencia respiratoria aguda.
Aspectos clave a tener en cuenta en el manejo de las exacerbaciones de EPOC
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Las exacerbaciones de EPOC pueden precipitarse por varios factores, siendo las infecciones del tracto respiratorio la causa más habitual.
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El objetivo del tratamiento se centra en minimizar el impacto negativo de las exacerbaciones presentes y prevenir las futuras.
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En una exacerbación aguda se recomienda un tratamiento inicial con broncodilatadores de corta duración: beta-2 agonistas inhalados con o sin anticolinérgicos. (Evidencia C)
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El tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de larga duración debe iniciarse lo antes posible.
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Los glucocorticoides (GC) sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación, acortar el tiempo de recuperación y de la estancia hospitalaria. La duración de tratamiento no ha de superar los 5-7 días (Evidencia A). El uso a largo plazo de GCO produce numerosos efectos secundarios (Evidencia C), por lo que no se deben administrar como tratamiento crónico de EPOC.
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Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaídas tempranas, el fracaso del tratamiento, la tasa de exacerbaciones y la duración de la hospitalización. Se administran durante 5-7 días (Evidencia B).
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Azitromicina (250 mg/día o 500 mg/3 veces por semana) o eritromicina (500 mg/dos veces al día) durante 1 año puede reducir las exacerbaciones en pacientes propensos a las mismas (Evidencia A). No obstante, azitromicina se asoció con un incremento en la incidencia de resistencia bacteriana (Evidencia A) y con pérdida auditiva (Evidencia B). Además se encontró que tiene menor beneficio en fumadores activos. Es preciso realizar una selección adecuada de los pacientes candidatos a tratamiento a largo plazo con antibióticos. No existen datos de eficacia y seguridad de azitromicina en prevención de exacerbaciones de EPOC más allá de 1 año de tratamiento.
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No se recomiendan las metilxantinas, debido al incremento de los efectos secundarios. La evidencia de bajas dosis de teofilina en la tasa de exacerbaciones es limitada y contradictoria. (Evidencia B).
Fármacos que tienen efecto en la reducción de la tasa de exacerbaciones de EPOC
Efecto de broncodilatadores (LABA, LAMA, LABA/LAMA)
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Los β-2 adrenérgicos de larga duración (LABA) y los antimuscarínicos de larga duración (LAMA), reducen las tasas de exacerbaciones (con los LAMA se ha visto un mayor efecto), además de mejorar la función pulmonar, la disnea y el estado de salud (Evidencia A). Hay evidencia en la reducción de la tasa de exacerbaciones con formoterol, salmeterol e indacaterol, pero no con olodaterol y vilanterol (LABA); también se ha visto esta reducción con tiotropio (LAMA). Con los LAMA se ha comprobado también un descenso en las hospitalizaciones (Evidencia B).
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El tratamiento combinado de LABA/LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con monoterapia (Evidencia B) o con LABA/GCI (Evidencia B).
Regímenes que contengan glucocorticoides inhalados (LABA/GCI, LABA/LAMA/GCI)
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Efecto de LABA/GCI en las exacerbaciones: en pacientes con EPOC moderada a muy grave y exacerbaciones, el combinado GCI/LABA es más efectivo que ambos componentes por separado en la reducción de exacerbaciones y en la mejora de la función pulmonar y estado de salud (Evidencia A).
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La triple terapia inhalada de LABA/LAMA/GCI mejora la función pulmonar, los síntomas y el estado de salud (Evidencia A) y reduce las exacerbaciones (Evidencia B) en comparación con GCI/LABA o monoterapia con LAMA.
Efectos del Inhibidor de la difosfodiesterasa-4 (PDE4)
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En pacientes tratados con GCO con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave y una historia de exacerbaciones, reducen las exacerbaciones moderadas y graves, además de mejorar la función pulmonar (Evidencia A).
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En pacientes que ya estaban con combinaciones LABA/GCI a dosis fijas o LABA/LAMA/GCI, la adición de un inhibidor de la PDE4 también reduce las exacerbaciones y mejora la función pulmonar (Evidencia B). No existen estudios que comparen directamente roflumilast con un GCI.
Antibióticos
- A largo plazo, la terapia con azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones durante 1 año (Evidencia A). En exfumadores con exacerbaciones, los macrólidos pueden ser considerados para reducirlas (Evidencia B).
Efectos de los mucolíticos/antioxidantes
- El uso habitual de n-acetilcisteína y de carboxicisteína reducen el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas (Evidencia B).
Efectos de otros agentes
- Abandono del hábito tabáquico
A continuación se muestran las recomendaciones/posiciones de tres organismos en relación con 3 aspectos importantes del tratamiento en las exacerbaciones de EPOC (Sociedades Respiratorias Europea y Torácica Americana (ERS/ATS 2017, NICE 2010, GOLD 2017 y GOLD 2018)
GC: glucocorticoides; GCO: glucocorticoides orales; VMI:ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva
Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo
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