Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes.

Fuente: http://borinot-mseguid.blogspot.com.es


Los nuevos anticoagulantes, o aquellos no dependientes de la vitamina K, o "novel oral anticoagulants" (NOACs), en literatura anglosajona, han supuesto una revolución en la anticoagulación pues han liberado al médico y al paciente de la tiranía de los controles del  INR (International Normalized Ratio) y de las interacciones medicamentosas y alimentarias. Un defecto que de alguna manera podía ser una ventaja para los nuevos NOACs, o desventaja pues pueden ser estos fármacos minusvalorarlos, ningunearlos dentro del arsenal terapéutico, como si fueran otros fármacos cualquiera, sin tener en cuenta la potencialidad de hemorragia y que, aún salvando las distancias, también tienen interacciones farmacológicas. 
Los NOACs según un pequeño artículo que acabamos de leer en medscape se dividen en, 1,- inhibidores directos del factor X de la coagulación y en 2,- inhibidores directos de la trombina.

*Por otro lado, hace un par de meses salió publicado un estudio retrospectivo del Taiwan National Health Insurance database sobre 91 330 pacientes que aporta algo de luz a la cuestión de las interacciones farmacológicas y el riesgo de hemorragia de estos nuevos fármacos. 
El objetivo de este estudio fue la de evaluar la asociación entre los  NOACs con otra medicación y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Un estudio retrospectivo utilizando los datos del  Taiwan National Health Insurance database incluyendo a 91.330 pacientes con FA no valvular que habían recibido al menos una prescripción de un NOAC: dabigatran, rivaroxaban, o apixaban a partir de enero del 2012 hasta diciembre del 2016.
Los fármacos a los que los NOACs estuvieron asociados fueron la atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina,  eritromicina o claritromicina, dronedarona, rifampina y la fenitoína.
En los 91.330 pacientes con FA no valvular  (edad media 74,7±10,8 años) se produjeron 4.770 sangrados graves. Las medicación que se asoció con mayor riesgo de sangrado junto con los NOACs fueron la amiodarona, fluconazol, rifampina, y la feniotina y las que no, la atorvastatina, digoxina, la eritromicina y claritromicina.  No mostraron diferencias el verapamilo, el diltiazem, la ciclosporina, el ketoconazol, el itraconazol, voriconazol, orposaconazol y la  dronedarona.
Según éste estudio la amiodarona, fluconazol, la rifampina, y la fenitoina junto con NOAC en comparación con  la utilización de NOACs solos se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave.

A nivel teórico, los NOACs se dividen en:
*Los inhibidores directos del factor X de la coagulación, el rivaroxaban (Xarelto®) y el apixaban (Eliquis®) cuyos nombres comerciales en España, al parecer coinciden con los comercializados en USA. En ambos al parecer su farmacocinética está influida (impacto debajo del área de la curva concentración/tiempo) por el ketoconazol y los inhibidores de la proteasa, específicamente el ritonavir. Ambos incrementan el área debajo de la curva dos veces, por ello duplican el riesgo de sangrado.
Por el contrario, los medicamentos que pueden aumentar el metabolismo de estas sustancias y con ello teóricamente disminuir su eficacia, estarían la carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.
*En los segundos, los inhibidores directos de la trombina, tenemos al conocido dabigatran (Pradaxa®) que también comparte nombre comercial en USA. Se ha visto que la utilización concomitante de verapamil incrementa el área debajo de la curva un 54%, pero no el diltiazem. 
La amiodarona de la misma forma incrementa la curva un 60% (aumenta el riesgo de sangrado). 

Otros fármacos que teóricamente afectan a los NOACs serían la ciclosporina, el ketoconazol, fluconazol, el itraconazol y la dronedarona. 
En sentido contrario, los fármacos que reducirían su eficacia se encontrarían aquellos que aumentan  el metabolismo del mismo como carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.

El tema de la amiodarona es interesante tenerlo en cuenta pues puede encontrarse prescritos en el mismo acto médico para el tratamiento de arritmias (fibrilación auricular)

Chang SH, Chou IJ, Yeh YH1, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See L, Kuo CF. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.

Douglas S. Paauw. NOACs for Atrial Fibrillation: Important Drug/Drug Interactions. January 03, 2018