Cochrane Database Syst Rev. Intervenciones farmacológicas para tratar el prurito en cuidados paliativos.

El prurito es un síntoma frecuente en los pacientes que reciben cuidados paliativos. Esta revisión sistemática incluye 50 estudios que probaron 39 fármacos diferentes en 1.916 personas. La mayoría de estudios tiene una muestra pequeña y alto riesgo de sesgo.

Los autores concluyen que no existe una terapia ideal para tratar el prurito en pacientes en cuidados paliativos y que se necesitan más estudios en este tipo de pacientes ya que la evidencia actual es de muy baja a moderada. Sin embargo, hay varios fármacos que pueden ser útiles.

Gabapentina, nalfurafina y cromoglicato sódico mostraron mayor eficacia en prurito urémico. Rifampicina y flumecinol fueron más apropiados para el prurito asociado a colestasis. Paroxetina parece útil en todos los pacientes sea cual sea la causa de base. En general, la mayoría de los fármacos causaron pocos y leves efectos secundarios, excepto naltrexona que mostró muchos más efectos secundarios que los demás.

Nalfurafina, cromoglicato de sodio y flumecinol no están comercializados en España.

Bibliografía
Siemens W, Xander C, Meerpohl JJ, Buroh S, Antes G, Schwarzer G, Becker G. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 16;11. PubMed PMID: 27849111.

Am J Cardiol. Interaccion entre clopidogrel y algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

El clopidogrel es un pro-fármaco que requiere activación por el sistema enzimático del citocromo P450. Algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) inhiben la enzima CYP2C19 (fluoxetina y fluvoxamina) y podrían reducir su eficacia.

En este estudio poblacional los pacientes tratados con un ISRS inhibidor de CYP2C19 tuvieron un mayor riesgo de eventos isquémicos (HR 1,12; IC95%: 1,01- 1,24), más pronunciada en pacientes ≥65 años (HR 1,22; IC95%: 1,00- 1,48), que los tratados con un ISRS no inhibidor (citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina). La HR para la hemorragia mayor fue 0,76 ( IC95%: 0,50- 1,17).

Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que el tratamiento de la depresión con un ISRS inhibidor de CYP2C19 (fluoxetina fundamentalmente) puede estar asociado con una ligera disminución en la efectividad del clopidogrel.

Parece razonable por tanto utilizar en estos casos un ISRS no inhibidor (Citalopram, escitalopram, paroxetina o sertralina) o una alternativa a clopidogrel.


Bibliografía
Bykov K, Schneeweiss S, Donneyong MM, Dong YH, Choudhry NK, Gagne JJ. Impact of an Interaction Between Clopidogrel and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Am J Cardiol. 2016 Nov 16. pii: S0002-9149(16)31830-6. PubMed PMID: 27939386.

(AustralianPrescriber) Dónde encontrar información sobre medicamentos?.

La buena información sobre medicamentos es fundamental para la práctica médica. Elija primero las fuentes pre-evaluadas de alta calidad y asegúrese de que estén actualizadas.

Seleccione la información más relevante para las necesidades de su paciente en particular.

Tómese el tiempo para familiarizarse con las características de los recursos que utiliza.
https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/where-to-find-information-about-drugs 

Eje cardíaco y sus desviaciones: cómo calcularlo.

 Puede haber situaciones en las que se interrumpe la vía normal del impulso eléctrico del corazón, por ejemplo, por un área de tejido dañado como resultado de un infarto del miocardio. Tal alteración puede causar que la dirección del impulso se desvíe hacia la izquierda o la derecha, o en casos extremos, retome la dirección de la que procede. Esto se conoce como la desviación del eje del corazón.
http://sapiensmedicus.org/eje-cardiaco-y-sus-desviaciones-como-calcularlos/

(Pediatría de AP) Infecciones cutáneas micóticas en AP; documento de consenso

Entre las infecciones por hongos, las micosis superficiales, adquiridas por contacto directo o indirecto con un animal o con una persona infectados, son las más habituales en la infancia. Los patógenos más frecuentes en el niño inmunocompetente son las levaduras (Candida y Malasezzia) y los dermatofitos. La morbilidad de las micosis superficiales es tan importante como poco considerada, pues existe la falsa impresión de que constituyen un problema menor pese a su gran incidencia en la práctica habitual. En el presente documento de consenso, elaborado por el Grupo de Trabajo de Infecciones de Manejo Ambulatorio de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), se abordan los aspectos esenciales de la infección micótica superficial en el niño inmunocompetente.
http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPpCjHf6Em2-PaJO1LICiZcL 

Médico Rural (Medicina para Todólogos). La omnipotencia de la sanidad pública

Eran las 2,30 horas de la madrugada, trascurría una guardia tranquila. Más o menos en ese momento sonó el timbre y lo hizo de forma airada, nos pusimos todos en pie para dirigirnos a la puerta. Al abrirla nos encontramos con un adulto joven que traía un perro en brazos: "Ayudadme por favor, que el perro se muere y es de mi abuela". Nos dejamos llevar por la palabra `ayuda´ y lo que conlleva para alguien que se dedica al cuidado de las personas, atendimos al perro de una sobredosis de cannabis que su cuidador le había proporcionado. Cuando comprobé que el perro estaba bien, le indiqué que fuera a un veterinario, a lo que me contestó que lo había llamado pero que éste le cobraba 150€ y por eso decidió traerlo al centro de salud, donde seguro que le resolveríamos su problema.

Estaba yo pasando consulta de tarde, cuando entró el siguiente paciente, era una pareja de la Guardia Civil que traía una mujer anciana no conocida por mi, se la habían encontrado caminando por la carretera. La mujer tenía una aspecto desaliñado, con un color de tez teñido por el sol, pero me respondió de forma muy cuerda y serena ante las primeras preguntas de la anamnesis: "Yo estoy bien, no estoy enferma, solo que no tengo donde ir". Los miembros de una institución oficial del estado habían traído a los servicios sanitarios públicos a una persona que no estaba enferma, tenía un problema social. Nosotros, los de la sanidad pública lo resolveríamos.

Estas dos situaciones y otras similares, que parecen aisladas, se dan en toda la geografía española de forma habitual en los servicios sanitarios públicos. ¿Porqué la sociedad ha llegado a creer en la omnipotencia de la sanidad pública? ¿Quién nos ha llevado a esta situación?

A pesar de que los profesionales sanitarios transmitimos nuestro conocimiento adaptándolo al receptor y damos instrucciones de forma clara, innumerablemente y por diferentes vías, estos mensajes no calan en la población.

Todos los anuncios de educación sanitaria, deben ir acompañados de medidas socio-políticas para que surtan efecto y no me estoy refiriendo a medidas fáciles como el copago (aunque este también debería tenerse en cuenta en determinadas situaciones), sino a otras como las tomadas en el caso de el tabaco. Todos los sanitarios llevamos años aconsejando dejar de fumar: consejo breve, programas de ayuda, medicamentos y terapia para deshabituación, teléfonos de ayuda ... lo que ha causado el mayor descenso del hábito de fumar ha sido la legislación vigente y el aumento del precio de las cajetillas del tabaco

MUJERES, MÁS QUE ESTADÍSTICAS.

Guillermo González Antón, coordinador del Grupo de Sexualidad de SOCALEMFYC

Seguro que son poderosas y respetables razones las que hacen que una mujer recorra el camino de la Interrupción Voluntaria de su Embarazo (IVE) o Aborto.

Un camino tan cargado de sentimientos encontrados, emociones de difícil conciliación, dificultades administrativas, asistenciales y temores a las consecuencias para su salud general y reproductiva de dicha intervención, sea esta quirúrgica y/o farmacológica. Ni que decir tiene cuando ha de tomar esta decisión de forma repetida. Nadie que conozca el protocolo de intervención e imagine el proceso de la toma de decisión, puede suponer que resulte más fácil someterse a una nueva IVE.
Las cifras de IVEs, con o sin repetición, son más que una estadística. Son mujeres que toman una importante decisión, en muchas ocasiones en una gran soledad a pesar del mejor y bien intencionado acompañamiento. Podemos imaginar sin gran esfuerzo que se trata de una cuestión privada y tremendamente intima. Una decisión a la que acompaña el eterno ruido de las enconadas opiniones a favor y en contra del aborto.
A nadie se le impone un IVE, solo se ha dignificado y optimizado desde el paradigma de la salud de la mujer. Muy pocas mujeres, quizás ninguna, que ha tomado la decisión de interrumpir su embarazo va a ser disuadida por las dificultades legales que se le impongan. Las distintas situaciones normativas sobre el aborto en el mundo y a lo largo del tiempo, así lo han demostrado. Sólo el desarrollo de una educación sexual en la que los únicos criterios válidos y fundamentales deben ser: el conocimiento científico, el respeto a la diversidad sexual y la defensa del derecho a la autonomía, junto a una mejora en el acceso a la anticoncepción regular y a la anticoncepción de emergencia, puede garantizar que el número de abortos, que con cada publicación de sus cifras nos avergüenza, disminuya.
La Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva e Interrupción Voluntaria del Embarazo, vigente aunque pendiente del pronunciamiento del Tribunal Constitucional, crea el marco normativo idóneo para desarrollar definitivamente una educación sexual basada en criterios científicos y evolutivos del desarrollo así como articula la forma óptima de atención a la sexualidad desde el sistema público de Salud. A mayor abundamiento sobre la necesidad de Educación Sexual, podrimos aludir a principios bioéticos fundamentales como el de beneficencia, no maleficencia y justicia. Justicia para que todas las personas, desde la infancia, puedan acceder, como derecho fundamental, a una educación sexual marcada por el hecho ineludible de ser seres sexuados y por tanto seres eróticos, decentes y deseables, amantes y amados y potencialmente procreativos.
El principio de beneficencia nos compromete con el sentido de hacer el bien a la ciudadanía, sin paternalismos, pero sin falsos pudores. Pudores que tienen más que ver con nuestros propios miedos y temores sobre el sexo y la vivencia sexual, que con los “atribuidos” a nuestros consultantes y/o educandos. La no maleficencia nos obliga a reconocer nuestros propios valores morales, a los que tenemos todo el derecho, pero no a imponerlos como valores universales a quien pretendemos ayudar.
Por supuesto que esta educación sexual corresponde a las instituciones educativas en todos sus niveles, pero tan obvio como esto resulta la necesaria implicación de las instituciones sanitarias y muy especialmente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria como puerta de entrada al sistema sanitario, como receptora de la confianza de los y las ciudadanas para plantear sus problemas y dificultades en el terreno de la vivencia sexual. Como depositaria de un conocimiento científico amplio e integrador del tan cacareado modelo bio-psico-social de atención.

NOTA: este artículo fue publicado el 7 de enero en El Día de León 

SEMFyC. Enseñando Entrevista Motivacional a seniors en Atención Primaria. ¿Hay algo nuevo?.

La Entrevista Motivacional (EM) es una forma de guiar centrada en la persona y colaborativa para poner de manifiesto y fortalecer la motivación para el cambio (1). El profesional centra su esfuerzo en evocar la motivación interna del paciente mediante una combinación de componentes relacionales y estratégicos (2). El componente relacional o espíritu de la EM se basa en una actitud empática, no enjuiciadora y de apoyo a la autonomía del paciente, creando un ambiente seguro en el que los pacientes pueden explorar sus propios valores e intereses. El componente estratégico implica el uso de unas habilidades específicas que persiguen incrementar el discurso de cambio del paciente y reducir el discurso de mantenimiento de la conducta, cosa que a su vez se relaciona con el compromiso que conduce al cambio real en las variables de resultado en los ensayos clínicos (3).

La EM ha sido estudiada en una amplia variedad de comportamientos adictivos (4), se ha demostrado eficaz para mejorar la adherencia al tratamiento (5) y funciona también en combinación con otras estrategias basadas en la evidencia (6). En adición, se ha probado su utilidad en diversos tipos de poblaciones (4) y en rangos de edad variados, incluidos los adolescentes (7).

En el ámbito de la Atención Primaria (AP), la EM es efectiva en el abordaje del tabaquismo, el ejercicio físico, la dieta y la reducción de peso, el manejo de enfermedades crónicas (8) o la reducción del colesterol (9).

Los profesionales de la AP se encuentran a diario, en sus tareas habituales, con personas a quienes tienen que ayudar a cambiar estilos de vida relacionados con sus condicionantes de salud, y la EM es un método de eficacia probada que, no obstante, no ha sido aún integrado en su formación curricular básica.

Precisamente en uno de los ensayos clínicos a los que me refiero, el estudio Dislip-EM (9), el grupo investigador propuso a los profesionales participantes abordar algunos factores de riesgo cardiovascular después de recibir una formación presencial en EM, y me gustaría compartir aquí algunas de las muchas cosas que hemos aprendido sobre la formación en EM en ese proceso.

La importancia del lenguaje no verbal

Una de las características del estudio Dislip-EM es que diseñamos ex profeso una herramienta nueva con la que evaluar la calidad de la EM que el profesional estaba desarrollando a lo largo del estudio, la escala EVEM (10,11). Además de tener en cuenta el entorno polidemanda en que se produce la interacción entre profesional y paciente en un contexto de AP y los condicionantes de la escasez de tiempo, la escala pone un énfasis especial en evaluar no solo la cantidad, sino sobre todo la calidad, de las estrategias que se ponen en práctica a lo largo de la entrevista, y para ello pone especial atención a los elementos del lenguaje no verbal (LNV) que son coherentes con las estrategias demostradas y con el espíritu global del profesional. Dicho de otro modo, donde otros investigadores analizan transcripciones de audiograbaciones nosotros visualizamos cascadas de acción-reacción entre profesional y paciente especialmente atentos a las pistas que la quinésica y el paralenguaje nos proporcionan.

Cuando agrupamos los ítems de la escala EVEM por subgrupos y analizamos aquellos en los que el LNV juega un papel más importante en la evaluación, vemos que la puntuación en estos ítems es mayor que en la de los ítems donde no es tan relevante el LNV, significativamente más importante. Si trasladamos esto a la manera en que se evalúa con otras escalas la calidad de la EM en un encuentro clínico, es decir, análisis de audiograbaciones, nos estaríamos perdiendo una parte de la película, al parecer la más importante. O dicho de otro modo, estaríamos menoscabando habilidades que los profesionales ponen en juego y que de hecho tienen un efecto en sus pacientes: si nos fijamos en lo que pasa, en el cara a cara, los profesionales de AP lo hacen mejor de lo que parece, bastante mejor.

Es más fácil cambiar de estilo que aprender a remar

Podría resultar paradójico pensar que a un profesional le resulte más fácil cambiar de estilo de visitar, globalmente, que aprender un puñado de estrategias y ponerlas en práctica. Nada más lejos de la realidad. Cuando analizamos aquellos ítems de la escala EVEM que evalúan aspectos de mayor adherencia al componente relacional o espíritu de la EM, en comparación con los ítems donde las estrategias son las protagonistas, vemos que hay una clara superioridad en la adquisición de habilidades en los componentes relacionales de la EM respecto de los estratégicos. En inglés, las estrategias se suelen resumir con el acrónimo OARS (de preguntas abiertas, validación, escucha reflectiva y sumarios), cuya traducción es “remos”, de ahí el título del enunciado. Esto es tan así que los valores de las puntuaciones en los ítems del componente estratégico apenas rozan el aprobado al año de seguimiento.

La consecuencia directa de lo anterior es que en las futuras formaciones en EM es necesario tener muy en cuenta este dato y centrar los esfuerzos mucho más en enseñar a los profesionales a practicar estrategias que las bondades de abandonar el modelo confrontativo.

El modelaje, de nuevo, lo más importante

Una de las preguntas que nos hemos hecho más a menudo es “qué características ha tenido la formación para que se hayan dado estos resultados”. Estos datos son tremendamente interesantes y forman parte del trabajo de una tesis doctoral (N. Barragan). Sin embargo, más allá de la estructura formal de la formación (horas totales de curso, feedback individual y en grupo, micropíldoras informativas, etc.), hay una constante en la formación impartida a todos estos profesionales, y es la manera en la cual esta fue llevada a cabo. Mucho se ha debatido sobre cómo debe de ser la formación ideal en EM y muy pocos datos se han obtenido de estudios que den respuesta a la pregunta, de manera que sigue vigente hasta la fecha el modelo propuesto por Miller y Moyers en 2006 de los ocho pasos en el aprendizaje de la EM (12). Es, de todos modos, aceptado, que el factor probablemente más decisivo en la formación presencial en EM es la calidad del docente. Cuando el docente muestra con su actitud los elementos del espíritu de la EM los discentes aprenden por modelaje, y creemos sinceramente que esto es lo que ocurrió en el estudio Dislip-EM (lo creemos y lo comprobamos porque grabamos las sesiones de formación en vídeo y pudimos analizarlas). En este estudio participaron relevantes profesionales de la docencia en Comunicación Clínica y concretamente entrevista motivacional (entre ellos el Dr Josep Maria Bosch), nos surge la advertencia de que tamaña responsabilidad (¡sus alumnos los copiarán!, como ya sabemos sucede con nuestros médicos residentes…) no les puede pasar desapercibida. Así, y a modo de conclusion, cuando enseñen EM, les animaría a que revisen su formas, el modo en que lo hacen: ¿Evocan a sus alumnos, o les dicen lo que es correcto una y otra vez? ¿Aceptan sus dudas, sus inquietudes, su escepticismo, o imponen su criterio en base a la evidencia científica acumulada? ¿Ponen en marcha estrategias para aprender en grupo, de manera colaborativa e integrativa, o se dedican a corregir “defectos”? Y si se convierten en un buen ejemplo de lo que NO tiene que ser la EM no se preocupen, aprendemos igual por oposición (siempre y cuando se lo hagan notar a sus alumnos).

Espero que estas líneas les ayuden a planificar sus futuras formaciones en EM para que resulten más efectivas.

¡Ánimos y suerte!

Manuel Campíñez

Picuida. Atención a pacientes crónicos con necesidades de salud complejas: Estrategia de Implantación.

Documento elaborado por el Servicio Andaluz de Salud, en el marco del Plan Andaluz de Atención Integrada a pacientes con Enfermedades Crónicas, y cuya finalidad es la de establecer los pasos a dar de forma práctica para la implantación efectiva de la estrategia de crónicos e identificar aspectos concretos, específicos, realizables y monitorizables por todos los y las profesionales.

El enlace para poder descargar el documento, lo tienes aquí.  Además, compartimos el gráfico que incluye los 6 pasos progresivos y escalables para la implantación de la Estrategia. Por supuesto, te recomendamos la lectura de todo documento, en el que encontrarás información ampliada sobre este tema.

(PhamaTimes) Luz verde de la EMA a la asociación glargina-lixisenatida.

Cuando llegue a España a ver el precio .......


http://www.pharmatimes.com/news/eu_approval_for_sanofis_diabetes_combo_1184525

(IJPP) Sobre la relación farmacéuticos-industria.

...y un toque de atención a las facultades de farmacia.

Los farmacéuticos pueden representar a una cohorte hasta ahora sub-identificada de profesionales de la salud que son atractivos para la influencia de la industria; La ampliación de funciones para los farmacéuticos puede convertirlos en objetivos aún más atractivos para la atención futura de la industria. Las escuelas de farmacia deben asegurarse de que los estudiantes aprendan a confiar en fuentes de información imparciales y deben enseñar a los estudiantes sobre los conflictos de interés y los riesgos de interactuar con la industria. Deberían realizarse más investigaciones sobre la medida en que la industria influye en la actitud de los farmacéuticos con respecto a sus funciones y a la evaluación y recomendación de medicamentos.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijpp.12333/abstract