(SIETES7) Analgésicos eficaces en ciática, resumen en castellano de revisión del BMJ.

Pinto RZ, Verwoerd AJH, Koes BW. Which pain medications are effective for sciatica (radicular leg pain)?
British Medical Journal (BMJ)
12 de octubre 2017
Volumen 359 página(s) j4248

La lumbalgia y su tratamiento es una de las áreas de mayor incertidumbre terapéutica en atención primaria. En este artículo de revisión se pone de manifiesto esta incertidumbre.

Resumen:

- No se sabe cuál es el fármaco más eficaz para el tratamiento de pacientes con ciática o dolor radicular en una extremidad inferior.

- En alrededor de una tercera parte de los pacientes, los síntomas mejoran en dos semanas; en tres cuartas partes los síntomas mejoran en 12 semanas, pero alrededor de una tercera parte de los pacientes sufre síntomas persistentes e incapacitantes al cabo de un año.

- Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ciática tienen efectos adversos “considerables”.

Signos y síntomas clave que distinguen el dolor radicular de la lumbalgia:

- Dolor unilateral en una extremidad inferior que es peor que cualquier dolor de espalda asociado.

- Dolor que irradia por debajo de la rodilla (y puede irradiar hasta el pie y los dedos del pie).

- Hormigueo o sensación de pinchazos distribuidos de manera coincidente con un dermatoma.

- Resultado positivo en una prueba de levantamiento recto de la pierna (dolor irradiante entre 30 y 70 grados de flexión de la cadera).

- Debilidad o alteraciones de los reflejos, o ambas, en distribución en grupos musculares.

Revisión sobre fármacos:

Paracetamol frente a placebo:

No hay ensayos clínicos (EC) controlados con placebo en la ciática.

AINE frente a placebo:

Una revisión sistemática de tres EC publicada en 2016 halló que no son más eficaces que placebo para reducir el dolor o la incapacidad, aunque halló una mejoría estadísticamente significativa en la mejoría global a corto plazo [hasta tres semanas, n=753; RR=1,14 (IC95%, 1,03-1,27)]. Sin embargo, la calidad GRADE de estas variables es de baja a muy baja. Los resultados de cuatro EC sugieren un incremento de la incidencia de efectos adversos [n=967; RR=1,40 (IC95%, 1,02-1,93)]. La mayoría de los efectos adversos identificados en la revisión sistemática de 2016 fueron leves y consistieron en dolor de cabeza, mareo, náusea, dispepsia, dolor epigástrico y dolor abdominal.

Corticoides sistémicos frente a placebo:

Un metanálisis de dos EC publicado en 2012 demuestra pruebas de calidad moderada que favorecen los corticoides en la reducción del dolor [n=138; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -12,2 (IC95%, de -20,9 a -3,4)] en el seguimiento a corto plazo (entre dos semanas y tres meses).

En dos EC posteriores los resultados fueron menos favorables. En uno de estos EC, con riesgo moderado de sesgo, (n=58; 8 mg de dexametasona por vía intravenosa) se registró alivio del dolor a las 24 h [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,86 (IC95%, de -0,31 a -3,42)], pero no al cabo de 6 semanas.

Sin embargo, en otro EC con bajo riesgo de sesgo (n=269; 15 días de una dosis de prednisona por vía oral con reducción progresiva) se observó una pequeña reducción de la incapacidad (sin mejoría acompañante del dolor) a favor de los corticoides al cabo de tres semanas [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -6,4 (IC95%, de -10,9 a -1,9)] y al cabo de un año [-7,4 (IC95%, de -12,5 a -2,2)]. Los resultados de la revisión sistemática de 2012 y del EC posterior de gran tamaño, muestra que efectos adversos como insomnio y nerviosismo fueron más frecuentes en el grupo aleatorizado a corticoide.

Benzodiacepinas frente a placebo:

En un pequeño EC con bajo riesgo de sesgo (n=60) no se hallaron diferencias con placebo en la incapacidad al cabo de una semana y al cabo de un año. El tratamiento con una benzodiacepina se asoció incluso a una menor probabilidad de mejoría del dolor al cabo de una semana [RR=0,5 (IC95%, 0,3-0,8)] y a una estancia hospitalaria mediana más larga (10 días, comparado con 8 en el grupo placebo; p=0,008). No se evaluaron efectos adversos.

Anticonvulsivantes frente a placebo:

Se identificaron cuatro EC con riesgo moderado o bajo de sesgo, con gabapentina, pregabalina y topiramato, en pacientes con una duración de síntomas crónica o mixta. En el primer EC (n=50) la gabapentina dio lugar a una reducción estadísticamente significativa del dolor [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -26,6% (IC95%, de -38,3% a -14,9%)] al cabo de dos meses. No obstante, en otros EC, incluido uno cruzado (n=29) y otros dos (n=209 y n=217), no se halló que topiramato o pregabalina reduzcan el dolor o mejoren la función ni a corto ni a largo plazo. Todos los EC describieron tasas de incidencia de efectos adversos similares en el grupo placebo y el grupo experimental.

Antidepresivos frente a placebo:

En un pequeño EC cruzado con cuatro grupos (n=28) no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en dolor ni en incapacidad entre nortriptilina y placebo, al cabo de 10 días. Sin embargo, en otro pequeño EC cruzado (n=25) se halló una reducción estadísticamente significativa del dolor con duloxetina [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,8 (IC95%, de -0,8 a -2,8)] al cabo de cuatro semanas. En otro EC de tres grupos (n=60) la amitriptilina también fue más eficaz que placebo para reducir el dolor [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,4 (IC95%, de -0,1 a -2,8)] al cabo de dos semanas. Todos los EC describieron una incidencia similar de acontecimientos adversos con antidepresivo y con placebo.

Analgésicos opiáceos frente a placebo:

Se identificó un pequeño EC cruzado con cuatro grupos (n=28) en el que una comparación fue de morfina con placebo. No se observó efecto beneficioso de la morfina sobre el dolor [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -3,0 (IC95%, de -17,4 a +11,4)] ni sobre la incapacidad [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -4,8 (IC95%, de -13,2 a 3,7)] al cabo de 10 días. Se registró mayor incidencia de estreñimiento, somnolencia y mareo con morfina.

Agentes biológicos frente a placebo:

Se identificó una revisión sistemática sobre la eficacia de adalimumab, etanercept e infliximab, todos ellos bloqueadores del factor tumoral alfa, frente a placebo. Los resultados agrupados de los EC muestran que en comparación con placebo no reducen el dolor [6 ensayos; n=211; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -10,29 (IC95%, de -24,03 a 3,45)] ni la incapacidad [6 ensayos; n=211; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -2,8 (IC95%, de -11,3 a 5,7)], ni tampoco en la proporción de pacientes que expresaron una mejoría, a corto plazo (entre cuatro y seis semanas). Los resultados fueron similares a medio plazo (seis meses) y a largo plazo (12 meses). La incidencia de acontecimientos adversos no mostró diferencia entre biológicos y placebo.