Aunque no existe una forma
universal de identificar a los pacientes con fragilidad, ésta se puede
definir como la presencia de al menos tres de los siguientes criterios:
agotamiento, debilidad, pérdida de peso no intencional, caminar lento,
baja actividad física.
En un artículo de Australian Prescrire
se revisan aspectos relacionados con la prescripción en estos
pacientes. La fragilidad aumenta con la edad. Es muy común en pacientes
hospitalizados de medicina geriátrica y en residentes
institucionalizados. Además, el aumento de la carga terapéutica está
asociado con la transición del estado prefrágil a frágil y posterior muerte.
La evidencia sobre el beneficio de
los medicamentos en las personas mayores frágiles es limitada. Sin
embargo, los datos procedentes de estudios observacionales constatan el
aumento del riesgo y de los eventos adversos de los medicamentos. Por
esta razón, en el contexto de la revisión del tratamiento farmacológico
se plantea la interrupción de algunos fármacos. En el número de octubre
de Annals of Internal Medicine se publica un ensayo clínico que analiza una estrategia de deprescripción en residencias de ancianos.
En este mismo sentido, en Irlanda,
a partir de un consenso, se han establecido unas actuaciones sobre
medicamentos potencialmente inapropiados, con la denominación de STOPP-Frail.
Se trata de una lista diseñada para ayudar a los médicos a suspender
esos medicamentos en pacientes mayores (≥65 años) que cumplen TODOS los
criterios enumerados a continuación:
-
Patología irreversible en etapa final de la vida
-
Mal pronóstico de supervivencia en un año
-
Grave deterioro funcional, cognitivo o ambos
-
La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que la prevención de la progresión de la enfermedad.
Algunos autores matizan que la definición en el STOPP-FRAIL (pacientes con patología irreversible en etapa final, más un mal pronóstico de supervivencia de un año más deterioro funcional y/o cognitivo severo, más control de síntomas como primera prioridad) no encaja en ninguna de las definiciones de fragilidad actualmente disponibles en la literatura y se refiere más a pacientes que necesitan cuidados paliativos. |
La decisión de deprescribir o no medicamentos al paciente también debe tener en cuenta los siguientes problemas:
- El riesgo supere el beneficio del medicamento
- La administración de la medicación sea difícil de realizar
- El seguimiento del efecto de la medicación sea complicado
- La adherencia o cumplimiento del tratamiento sea difícil
Criterios STOPP-Frail
A: GENERAL
A1: Cualquier
medicamento que de manera persistente el paciente no puede tomar o
tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber
considerado todas las formas farmacéuticas apropiadas.
A2: Cualquier medicamento sin indicación clínica clara.
B: SISTEMA CARDIOVASCULAR
B1 Hipolipemiantes: Estos
medicamentos deben ser recetados durante periodos largos para obtener
beneficio. En el uso a corto plazo, el riesgo de RAM supera los posibles
beneficios.
B2 Alfa-bloqueadores para la hipertensión: En
las personas mayores muy frágiles no se requiere un control estricto de
la presión arterial. Los bloqueadores alfa en particular pueden causar
vasodilatación, que puede producir hipotensión postural, caídas y
lesiones.
C: SISTEMA DE COAGULACIÓN
C1: Antiagregantes: Evite aspirinas para la prevención cardiovascular primaria.
D: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
D1. Antipsicóticos neurolépticos: Trate
de reducir la dosis y suspender gradualmente estos fármacos en
pacientes que los tomen durante más de 12 semanas si no tienen síntomas
conductuales y psiquiátricos asociados a la demencia.
D2: Memantina: Suspender
y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, a menos que
la memantina haya mejorado claramente los síntomas psicológicos y
conductuales de la demencia (SPCD), específicamente en pacientes
frágiles que cumplen los criterios anteriores.
E: SISTEMA GASTROINTESTINAL
E1.Inhibidores de la bomba de protones: IBP
con una dosis terapéutica completa (≥8/52 semanas), a menos que
persistan los síntomas dispépticos con una dosis de mantenimiento menor.
E2: antagonista del receptor H2: Anti
H2 con una dosis terapéutica completa (≥8/52 semanas), a menos que
persistan los síntomas dispépticos con una dosis de mantenimiento menor
E3: Antiespasmódicos gastrointestinales: Evitar
la prescripción diaria regular de agentes antiespasmódicos
gastrointestinales debido al alto riesgo de efectos secundarios
anticolinérgicos, a menos que el paciente tenga recaída frecuente de
síntomas cólicos.
F: SISTEMA RESPIRATORIO
F1. La teofilina:
Este fármaco tiene un índice terapéutico estrecho, requiere el control
de los niveles séricos e interactúa con otros fármacos comúnmente
prescritos que ponen a los pacientes en mayor riesgo de RAM.
F2 Antagonistas de leucotrieno (Montelukast, Zafirlukast): Estos fármacos no tienen un papel comprobado en la EPOC, están indicados solo en el asma.
G: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
G1: Suplementos de calcio: es poco probable que produzcan beneficio a corto plazo.
G2: Medicamentos para osteoporosis (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab): es poco probable que produzcan beneficio a corto plazo
G3. SERM (raloxifeno) para la osteoporosis: Es
improbable que se alcancen beneficios en un año. Existe aumento del
riesgo de RAM, a corto y medio plazo (tromboembolia venosa y accidente
cerebrovascular)
G4. AINE oral a largo plazo: Mayor
riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, hemorragia,
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se toma
regularmente durante ≥2 meses.
G5. Esteroides orales a largo plazo: Mayor
riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, etc.) cuando se toma
regularmente durante ≥2 meses. Considere la reducción gradual de la
dosis y la interrupción.
H: SISTEMA UROGENITAL
H1. Inhibidores de la 5-alfa reductasa: No hay beneficio del sondaje vesical.
H2. Bloqueadores alfa: No hay beneficio del sondaje vesical.
H3. Antagonistas muscarínicos: : No hay beneficio del sondaje vesical, a menos que haya antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor.
I: SISTEMA ENDOCRINO
I1. Agentes orales diabéticos: Trate de monoterapia. Objetivo de HbA1c <8% / 64 mmol / mol. El control estricto de la glucemia es innecesario
I2. ACE-inhibidores para la diabetes /Bloqueadores de los receptores de la angiotensina ARA II: Interrumpir
cuando se prescribió con la única indicación de prevención y
tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las
personas mayores con fragilidad avanzada con mal pronóstico de
supervivencia.
I3. Estrógenos sistémicos para los síntomas menopáusicos: Aumenta
el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad de tromboembolismo
venoso. Suspenda y solo considere reiniciar si hay recurrencia de los
síntomas.
J: VARIOS
J1. Complementos de combinación de vitaminas múltiples: Suspender cuando se prescribe para profilaxis en lugar de tratamiento
J2. Suplementos nutricionales: Suspender cuando se prescribe para la profilaxis en lugar de tratamiento
J3: Antibióticos profilácticos: No hay pruebas firmes de antibióticos profilácticos para prevenir la recurrencia de celulitis o ITU.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD (STOPP Frail)
Si bien se han realizado todos los
esfuerzos para garantizar que los criterios de prescripción
potencialmente inapropiados enumerados en STOPPFrail sean precisos y
basados en la evidencia, se enfatiza que la decisión final de evitar o
iniciar cualquier medicamento a los que se hace referencia en estos
criterios recae enteramente en el prescriptor. También se debe tener en
cuenta que la evidencia en la que se han basado estos criterios puede
cambiar después de su publicación. Por lo tanto, es aconsejable que las
decisiones de prescripción tengan en cuenta la evidencia actual
disponible.
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Elaborado por: Alejandra García Ortiz
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