Cardioteca. Documento de consenso sobre el uso de la terapia antitrómbótica tras sangrado.

Documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la antiagregación/anticoagulación tras sangrado en pacientes con enfermedad coronaria y/o fibrilación auricular.

En el documento de consenso de expertos, se recoge inicialmente la definición de riesgo de sangrado y riesgo trombóticos. Tras ello se divide en dos grandes partes: manejo tras sangrado extracraneal y tras hemorragia intracraneal.

1. SANGRADO EXTRACRANEAL

1.1 Uso de antiagregación tras sangrados extracraneales:

• Para pacientes con riesgo trombótico alto o muy alto (SCA o stent coronario <30 días) que desarrollan una hemorragia menor o mayor se sugiere la continuación de la dosis baja de aspirina, reiniciando el segundo agente antiplaquetario tan pronto como sea posible después de la estabilización.
• Para los pacientes con riesgo trombótico moderado (SCA o ICP con stent farmacoactivo de segunda generación entre 1-12 meses) que desarrollan hemorragia mayor o menor, se sugiere la reanudación de la dosis baja de aspirina tan pronto como se controla el sangrado, preferiblemente dentro de 3 primeros días. Para reiniciar un segundo agente antiagregante plaquetario debe considerarse si el riesgo trombótico supera el riesgo de sangrado recurrente.
• Para los pacientes que desarrollan sangrado mientras están con doble antieagregación (DAPT) dentro de los 3 primeros meses del implante de DES, se sugiere reanudar DAPT hasta los 3 meses.
• Si los pacientes desarrollan hemorragia más allá de los 3 meses del implante de un DES y siguen en riesgo de sangrado recurrente, se sugiere la reanudación de sólo un agente antiplaquetario (aspirina o clopidogrel).
• En pacientes con hemorragia después de la implantación de un stent convencional (BMS), el DAPT puede ser necesario hasta 12 meses después del implante.
• Clopidogrel, tiene una tendencia a menor sangrado, por lo que puede usarse como inhibidor de la P2Y12 de elección después de la hemorragia, si ésta ocurrió con prasugrel o ticagrelor. La duración del efecto de prasugrel (7-10 días) o ticagrelor (3-5 días) deben tomarse en cuenta al decidir cuándo reiniciar los inhibidores de P2Y12 en estos pacientes.
• En los pacientes con enfermedad coronaria estable que desarrollan sangrado con DAPT, se puede considerar la terapia antiplaquetaria única.
• Para los pacientes con enfermedad coronaria estable o SCA que desarrollan un sangrado gastrointestinal la terapia antiplaquetaria (simple o doble) se puede continuar sin interrupción, si la endoscopia identifica estigmas de sangrado de bajo riesgo. Si se identifican estigmas de sangrado de alto riesgo, se puede reiniciar la aspirina dentro de los 3 días.

1.2 Uso de anticoagulación oral (OAC) tras sangrados extracraneales:

Después del sangrado extracraneal, se debe reiniciar el OAC tan pronto como el riesgo trombótico asociado a la interrupción supere al riesgo de sangrado, generalemente en menos de una semana Cuando comenzamos un anticoagulante de acción directa (ACOD), la función renal debe ser cuidadosamente evaluada y monitorizada.

Si se ha utilizado un antídoto (idaruzicumab) para revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán, se sugiere reiniciar ACOD tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de 3-4 días si el riesgo de hemorragia individual lo permite.

En pacientes con válvulas mecánicas, la interrupción de la VKA está asociada con un alto riesgo de trombosis y se desaconseja, en particular para válvulas en posición mitral.

1.3 Uso de antiagregación más anticoagulación tras sangrado extracraneal:

Cuando los pacientes tratados con ICP y FA no valvular con triple terapia desarrollan un sangrado se sugiere detener aspirina o clopidogrel (este último no dentro del primer mes de colocación del stent) y mantener un INR objetivo de 2,0-2,5 con VKA, y en caso de ACOD, usar la dosis efectiva más baja para la prevención de accidentes cerebrovasculares.

En los pacientes que desarrollan hemorragias mayores con doble terapia (OAC más un solo antiagregante plaquetario), la suspensión del agente antiplaquetario puede ser considerado antes de que haya transcurrido un año.

Se siguiere DAPT solo (sin OAC) durante 1 año después de SCA / PCI programada cuando un paciente con FA no valvular y un bajo riesgo de accidente cerebrovascular (CHA2DS2-VASc score 1 para los hombres, 2 para las mujeres) desarrolla sangrado durante la terapia antitrombótica triple o doble.

2. SANGRADO INTRACRANEAL

El reinicio de la anticoagualación tras una hemorragia intracraneal debe decidirse de forma individual por los cardiólogos y neurólogos, dependiendo del riesgo trombótico del paciente y del el riesgo de sangrado recurrente.

En ausencia de válvulas mecánicas, las ACODS pueden ser preferibles a warfarina después de una hemorragia intracraneal.

Si se elige una de las ACOD, se debe preferir la dosis efectiva más baja para la prevención del ictus en FA. La función renal, el peso corporal, la edad y las interacciones ser cuidadosamente considerados para evitar la sobredosis de drogas.

Referencias:

1. Eur Heart J. - Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis.

Comentario del Dr. Alfonso Valle