El
pasado mes de septiembre se celebró en Barcelona «The 4th International
Conference on Preventing Overdiagnosis», auspiciada por la Agencia de
Qualitat i Avaluació Sanitaria de Catalunya (AQuAs), en coordinación con
la Universidad de Oxford, y en la que la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC), participó como sociedad científica
colaboradora. Reducir las situaciones de sobrediagnóstico y de
sobretratamiento para mejorar la práctica clínica ha sido el tema
central del congreso1,2.
El
término sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una
enfermedad que no ocasionará síntomas a lo largo de la vida de una
persona y que, en cambio, el tratamiento y el seguimiento para tratar
esta enfermedad ocasionaran daños y costes, sin aportar ningún
beneficio. Incidir en que no es debido a un error diagnóstico, o a un
falso positivo, sino a las consecuencias que dicho diagnóstico conlleva,
como son los efectos negativos de las etiquetas clínicas innecesarias,
la iatrogenia producida por pruebas diagnósticas, la consecución de
terapias innecesarias (desde cirugía a fármacos) y el inadecuado consumo
de recursos3.
Es
necesaria la reflexión, ya iniciada hace un tiempo, sobre los programas
de cribado que detectan algunos cánceres en estadios precoces, que
nunca ocasionarán síntomas ni la muerte del paciente, o sobre las
pruebas diagnósticas, cada vez más sensibles, que identifican
anormalidades tan mínimas que permanecerán benignas (incidentalomas)4.
Y, por otro lado, es preocupante la continua reducción de los umbrales
diagnósticos que puede llevar a que personas sanas y asintomáticas sean
clasificadas como enfermas, y en consecuencia recibir un tratamiento
que, además de innecesario, les puede ocasionar más riesgos que
beneficios5.
La
preocupación por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, así como
sus implicaciones tanto desde la iatrogenia como desde el aspecto
económico, ha impulsado a sociedades científicas e instituciones
sanitarias a elaborar recomendaciones que ayuden a evitar las prácticas
clínicas de poco valor.
El
concepto de sobrediagnóstico fue descrito inicialmente en relación con
el cribado del cáncer, y se popularizó el año 2011 con la publicación
del libro Overdiagnosed. Making People sick in the Pursuit of Health6. Actualmente, el interés que suscita este tema se aborda en publicaciones científicas de prestigio como el BMJ, en la sección «Too much medicine»7 o en la revista JAMA, en la sección «Less is more»8, así como con la celebración de congresos específicos como la «Preventing Overdiagnosis Conference».
Las sociedades científicas o instituciones sanitarias han puesto en marcha algunas iniciativas como la campaña «Choosing Wisely»9,
creada por la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna
(ABIM), y con el apoyo de la American Academy of Family Physicians,
entre otras sociedades médicas, y a la que se han incorporado más de una
decena de sociedades anglosajonas.
En
nuestro ámbito conviene destacar 2 iniciativas paralelas, y con una
trayectoria que comenzó en el 2013. Se trata del Proyecto Esencial del
AQuAs10, y las «recomendaciones No Hacer»11
de la semFYC. Ambas elaboran recomendaciones para evitar prácticas
clínicas de poco valor clínico para los pacientes, y minimizar el
impacto del sobrediagnóstico.
En
la 4.ª edición de la «International Preventing Overdiagnosis
Conference» se ha profundizado en perspectivas más amplias sobre el
exceso de diagnóstico. En las ponencias se han planteado diversos retos a
considerar como el impacto económico, social y ético del
sobrediagnóstico, y se ha ahondado en las posibles causas, elementos
facilitadores y consecuencias12.
Se
han tratado temas novedosos y específicos como el papel de los avances
en genómica, la aparición de los «portadores de genes» de enfermedades,
como las cardiacas o la demencia, entre otras, o de posibles
enfermedades oncológicas como el cáncer de mama, y el posible impacto en
el sobrediagnóstico. Ha habido una consideración especial para
cuestiones relacionadas con el sobrediagnóstico y el envejecimiento, y
el alto riesgo de iatrogenia en esta población.
Y
sin olvidar la delgada línea entre la salud y la enfermedad, se viene
observando con preocupación cómo pequeños cambios en los límites de las
definiciones de enfermedad implican que grandes proporciones de
población pasen a ser etiquetadas como enfermas.
Las
numerosas experiencias de investigación que se presentaron, procedentes
de todas las partes del mundo, han reflejado la preocupación global por
el llamado «Medical Overuse». Concepto que engloba el sobrediagnóstico y
el sobretratamiento, y que se traduce como la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden a los
de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la
actuación si estuvieran bien informados.
El
uso inadecuado de la tecnología, el consumo desproporcionado de
medicamentos, la ampliación de las definiciones de enfermedad, las
políticas públicas de prevención, las demandas y las creencias de los
pacientes, las conductas de los profesionales con dificultades en el
manejo de la incertidumbre, son problemáticas comunes y extendidas. Los
participantes, en la defensa de sus proyectos de investigación, han
presentado iniciativas que aportan luz a este fenómeno, y que pueden
ayudar a prevenir el sobrediagnóstico13.
La semFYC ha colaborado en las sesiones de comunicaciones orales, así como en la presentación de las recomendaciones «No Hacer».
Desde la semFYC se ha dado a conocer esta iniciativa en la que se ponen
en relieve algunas pruebas diagnósticas y tratamientos que no están
justificados realizar, en la práctica clínica habitual de la atención
primaria, en base a criterios de eficacia, seguridad y coste. Estas
recomendaciones identifican prácticas de poco valor que pueden ayudar a
los profesionales a adoptar estrategias clínicas en la que dejen de
realizar pruebas diagnósticas innecesarias y/o eviten la prescripción de
medicamentos inadecuados14–16.
Y ahora, ¿qué?
Después
de este congreso los retos continúan. Sigue siendo necesario estimar la
frecuencia del sobrediagnóstico, así como reducir el impacto sobre los
pacientes, y sobre la sociedad en general, pero sin perder de vista la
protección de la relación médico-paciente en el aspecto de la confianza.
Por ello es necesario implementar estrategias de comunicación clínica
que ayuden a minimizar los daños que las situaciones del exceso de
diagnósticos puedan ocasionar. Las decisiones clínicas deben ser de 2, y
los profesionales deben promover la implicación de las personas (sanas o
enfermas) en el proceso de la toma compartida de decisiones en relación
a pruebas diagnósticas a realizar o tratamientos a seguir.
Iniciativas
como la toma compartida de decisiones, o la medicina realista, nos
aproximan a los pacientes. Es necesario realizar una atención
personalizada, practicar una medicina centrada en el consultante y, en
la comunidad, compartir la información con los pacientes haciéndoles
partícipes de las decisiones a tomar, así como de las conductas
diagnósticas o terapéuticas a seguir, y siempre en base a sus
prioridades17.
No hay comentarios:
Publicar un comentario