La nueva edición de la Guía terapéutica (GT) contiene cambios importantes que están basados en el deseo de proporcionar una ayuda al médico de familia, más que en grandes novedades en la evidencia. Pero también se ha adaptado a la no evidencia de alguna propuesta que se hacía y que ahora se ha retirado, como ha sido el objetivo terapéutico basado en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL).
Cambios principales
Uno de los cambios principales es que ofrece una propuesta de abordaje farmacológico en los pacientes que no alcanzan el umbral de riesgo coronario del 10% (REGICOR) y que tienen una hipercolesterolemia grave o una diabetes de años de evolución o con mal control habitual. En estas situaciones, la propuesta de bajar el dintel de riesgo al 7% intenta dar respuesta a situaciones en que creemos que la baja sensibilidad de las funciones de riesgo no es suficiente para la toma de decisiones. Con este punto de corte, la sensibilidad aumenta al 57% y la especificidad baja al 79%, equivalente a la función de Framingham con un punto de corte del 20% (Guia de pràctica clínica colesterol i risc coronari, ICS).
Otro cambio fundamental es que dejan de proponerse objetivos terapéuticos basados en un objetivo de cLDL porque los ensayos no responden a una estrategia planificada para alcanzar un determinado objetivo de nivel de cLDL. Las recomendaciones que los aconsejan tienen un valor limitado, se basan en análisis no planificados (post hoc) en el protocolo del ensayo. Estos análisis sirven básicamente para generar hipótesis, pero no para extraer conclusiones que sean de aplicación general. Pero, por otro lado, especialmente en prevención secundaria, sabemos que los pacientes con un cLDL menor presentan menos riesgo que los que lo tienen superior.
Entonces, ¿qué hacemos ahora si no tenemos objetivo de cLDL?
Siguiendo la guía vasca, esta edición adopta su recomendación: «Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas a dosis moderadas en la mayoría de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL».
Pero, ¡ojo!, antes de reducir más el cLDL, no debemos olvidar que una respuesta menor a la esperada se deberá, mientras no se demuestre lo contrario, a problemas en la cumplimentación.
En este punto de las decisiones compartidas con el paciente, la GT ofrece una propuesta dirigida a reducir la posibilidad de que se produzca una variabilidad asistencial entre facultativos. Ya sabemos que cuando la evidencia es clara la variabilidad entre facultativos debe ser mínima, pero cuando la evidencia no es tan clara, esta variabilidad puede ser mayor.
Ejemplo
Hombre de 68 años que sufrió un infarto agudo de miocardio (IAM) hace 1 año y que es tratado con simvastatina 40. Su cLDL basal era de 190 mg/dl, y después del tratamiento, haciéndolo todo bien, muestra un cLDL de 108 mg/dl, una reducción del 43%, lo cual es lo esperado. ¿Cómo lo enfocamos para que todos los usuarios de la guía actúen de la misma manera después de leer la recomendación? Pues hay que tomar una decisión compartida por varias razones: porque el paciente estará tratado por su cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo que pueda tener y, por lo tanto, está polimedicado, porque el beneficio potencial de intensificar el tratamiento es real, pero pequeño, y porque también aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Una vez planteados estos puntos, si el paciente acepta el cambio, la guía propone atorvastatina 40-80 mg/día al tener un cLDL > 100 mg/dl.
| En los estudios de intervención intensiva realizados en prevención secundaria, la edad media de los participantes se halla entre los 60 y los 65 años. Como la toxicidad de las estatinas se relaciona con la dosis y la edad, el tratamiento hipolipemiante propuesto es, extrapolando los resultados, para pacientes de hasta 70-75 años, independiente de su cLDL basal. En pacientes de más de 75 años se debe individualizar el tratamiento en función de su opinión y su expectativa de vida. |
Finalmente, otras dos novedades que debemos resaltar son, en primer lugar, que hemos de considerar la aterosclerosis subclínica manifestada como un ITB (índice tobillo-brazo) < 0,9 o con infartos lacunares, ateromatosis carotidea significativa o calcio coronario elevado hallados casualmente como una entidad que debe tratarse farmacológicamente, individualizando cada caso, aunque el paciente se halle asintomático.
En segundo lugar, la propuesta de indicar tratamiento hipolipemiante en la insuficiencia renal crónica (IRC). En esta situación se señala que las recomendaciones sobre el uso de estatinas no son coincidentes y que si se desea indicar una estatina, es razonable empezar con dosis bajas, especialmente en los niveles inferiores del filtrado glomerular (FG), monitorizando bien los efectos adversos, ya que el riesgo de miopatía es mayor. La eliminación de simvastatina es mayoritariamente hepática, pero, ante un FG < 30 ml/minuto, se aconseja que la dosis de inicio sea de 10 mg/día y, si se consideran necesarias dosis superiores, deben administrarse con precaución. La atorvastatina no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal.
Jordi Vilaseca. Coordinador del Comité Editorial de la Guía Terapéutica de la semFYC.
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