7SETmanal (25/04/2016)
Esta revisión sistemática concluye que, en las personas con diabetes mellitus (DM) y una presión arterial sistólica (PAS) superior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En cambio, cuando la PAS es inferior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo no ofrece beneficios y, incluso, podría aumentar la mortalidad cardiovascular.
En los últimos años, los objetivos de control tensional en las personas con DM han sido un tema de controversia y debate. Si bien durante un tiempo las guías aconsejaban alcanzar cifras inferiores a 130/80 o 135 / 85mmHg, las últimas recomendaciones nos han devuelto al punto de partida y preconizan objetivos de control inferiores a 140/90. Sin embargo, en 2015 se publicó una revisión sistemática que volvió a cuestionar estas recomendaciones más laxas y concluyó que el tratamiento de los pacientes con DM y cifras de PAS inferiores a 140mmHg reduce el riesgo de albuminuria e ictus.
Con la idea de mejorar las evidencias sobre la cuestión, se efectuó esta revisión sistemática, que incluyó datos no publicados. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que contaran con 100 o más pacientes con DM, tratados durante al menos 12 meses y que compararan las siguientes estrategias terapéuticas: un fármaco antihipertensivo frente a placebo, dos fármacos frente a uno o varios objetivos de PA entre sí.
Se realizó un metanálisis no estratificada que incluyó 49 ensayos con 73 738 pacientes, en su mayoría con DM tipo 2 y con una media de duración de 3.7 años. En los pacientes con una PAS basal superior a 150mmHg, el tratamiento con fármacos antihipertensivos redujo la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular (CV), el riesgo de infarto de miocardio (IAM) y de enfermedad renal terminal, de manera estadísticamente significativa. Cuando la PAS basal era superior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo disminuyó la mortalidad por todas las causas, el riesgo de IAM y la insuficiencia cardiaca de manera estadísticamente significativa. En cambio, si la PAS basal era inferior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo no obtuvo beneficios y presentó una tendencia a mantener o, incluso, a aumentar levemente la mortalidad CV y por todas las causas. El análisis de la meta-regresión mostró que los efectos del tratamiento empeoraban a medida que disminuía la PAS basal. Por ejemplo, por cada descenso de 10mmHg en la PAS basal, la mortalidad CV incrementaba un 15%.
Cuando se analizaron los datos en relación a la PAS lograda gracias al tratamiento, el patrón de resultados fue similar. Globalmente se observaron mejores resultados en los pacientes que alcanzaron cifras entre 130 y 140mmHg con el tratamiento, en comparación a cifras superiores a 140mmHg o inferiores a 130mmHg. Es más, en este último grupo de pacientes, se constató un aumento de la mortalidad CV y por todas las causas, aunque sin significación estadística. La única variable que mejoró cuando la PAS lograda con el tratamiento era inferior a 130mmHg, fue el riesgo de ictus.
El metanálisis de los resultados obtenidos se muestra en esta gráfica:
En los últimos años, los objetivos de control tensional en las personas con DM han sido un tema de controversia y debate. Si bien durante un tiempo las guías aconsejaban alcanzar cifras inferiores a 130/80 o 135 / 85mmHg, las últimas recomendaciones nos han devuelto al punto de partida y preconizan objetivos de control inferiores a 140/90. Sin embargo, en 2015 se publicó una revisión sistemática que volvió a cuestionar estas recomendaciones más laxas y concluyó que el tratamiento de los pacientes con DM y cifras de PAS inferiores a 140mmHg reduce el riesgo de albuminuria e ictus.
Con la idea de mejorar las evidencias sobre la cuestión, se efectuó esta revisión sistemática, que incluyó datos no publicados. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que contaran con 100 o más pacientes con DM, tratados durante al menos 12 meses y que compararan las siguientes estrategias terapéuticas: un fármaco antihipertensivo frente a placebo, dos fármacos frente a uno o varios objetivos de PA entre sí.
Se realizó un metanálisis no estratificada que incluyó 49 ensayos con 73 738 pacientes, en su mayoría con DM tipo 2 y con una media de duración de 3.7 años. En los pacientes con una PAS basal superior a 150mmHg, el tratamiento con fármacos antihipertensivos redujo la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular (CV), el riesgo de infarto de miocardio (IAM) y de enfermedad renal terminal, de manera estadísticamente significativa. Cuando la PAS basal era superior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo disminuyó la mortalidad por todas las causas, el riesgo de IAM y la insuficiencia cardiaca de manera estadísticamente significativa. En cambio, si la PAS basal era inferior a 140mmHg, el tratamiento antihipertensivo no obtuvo beneficios y presentó una tendencia a mantener o, incluso, a aumentar levemente la mortalidad CV y por todas las causas. El análisis de la meta-regresión mostró que los efectos del tratamiento empeoraban a medida que disminuía la PAS basal. Por ejemplo, por cada descenso de 10mmHg en la PAS basal, la mortalidad CV incrementaba un 15%.
Cuando se analizaron los datos en relación a la PAS lograda gracias al tratamiento, el patrón de resultados fue similar. Globalmente se observaron mejores resultados en los pacientes que alcanzaron cifras entre 130 y 140mmHg con el tratamiento, en comparación a cifras superiores a 140mmHg o inferiores a 130mmHg. Es más, en este último grupo de pacientes, se constató un aumento de la mortalidad CV y por todas las causas, aunque sin significación estadística. La única variable que mejoró cuando la PAS lograda con el tratamiento era inferior a 130mmHg, fue el riesgo de ictus.
El metanálisis de los resultados obtenidos se muestra en esta gráfica:
En cuanto a la PA sistólica (PAD) los resultados también fueron similares. Aunque en la meta-regresión * se observaron resultados favorables en mortalidad CV en los pacientes tratados con cifras de PAD basal superiores a 78mmHg, estos beneficios no se confirmaron en cuanto a la mortalidad total. Por otra parte, las evidencias muestran que la PAS presenta una asociación más fuerte con la enfermedad cardiovascular que la PA diastólica (PAD) y, además, es una variable que a su vez depende de la diferencia de presiones. Por este motivo, los resultados sobre la PAD no se analizaron en profundidad.
No se pudo establecer una relación entre el tratamiento farmacológico y el impacto sobre la calidad de vida y los efectos adversos, debido a la escasez de estudios que evaluaron estas variables.
Aunque esta revisión sistemática presenta algunas limitaciones, ofrece evidencias razonables y consistentes sobre las indicaciones de tratamiento antihipertensivo en los pacientes con DM, principalmente en pacientes con DM tipo 2. En resumen, nos invita a iniciar tratamiento farmacológico si la PAS basal es superior a 140mmHg, con el objetivo de alcanzar cifras entre 130-140mmHg. De momento, no parece aconsejable iniciar tratamiento si la PAS es inferior a 140mmHg ni intensificar el tratamiento para conseguir cifras inferiores a 130mmHg.
* Meta-regresión: herramienta que se utiliza en los metanálisis para evaluar el impacto de las características de los estudios o de los sujetos incluidos en cada estudio en el efecto medido (variable dependiente) usando un modelo de regresión multivariante.
Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ (Clinical research ed.). 2016 Feb 24; 352 :i717. link
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