(Preevid) Indicación de bifosfonatos en posmenopáusia según riesgo de fractura.

Respuesta

De acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) consultadas^(1-5) (seleccionadas en base a su más reciente actualización), ante la situación clínica descrita y en base la densidad mineral ósea (DMO) de la paciente (T-score ≤ -2,5), podría estar indicado el tratamiento farmacológico (de elección los bifosfonatos orales alendronato o risedronato). No obstante, dado que el riesgo de fractura osteoporótica mayor, ofrecido por la herramienta FRAX, no supera para algunas guías el umbral de riesgo que indicaría intervenir farmacológicamente, o incluso realizar una densitometría ósea, sería necesario valorar detalladamente la recomendación de iniciar tratamiento con fármacos.

En consecuencia, consideramos que habría que decidir de forma consensuada con la paciente, y tras la evaluación de los potenciales beneficios del tratamiento y sus posibles inconvenientes y  riesgos, si se inicia el tratamiento farmacológico o se mantiene inicialmente una actitud conservadora (corrigiendo factores de riesgo como la baja ingesta de calcio) y reevaluando a la paciente periódicamente.
En cuanto a la herramienta FRAX* (ver abajo), la GPC publicada en Guiasalud⁽⁶⁾ comenta que se trata de una herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años, desarrollado por el centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield (Reino Unido). Estima el riesgo de fractura a 10 años (de fractura cadera y de fractura osteoporótica mayor [fractura clínica de columna vertebral, de cadera, de antebrazo o de húmero]), basado en datos obtenidos a partir de 9 grandes cohortes poblacionales procedentes de todo el mundo (incluída España). El modelo FRAX se ha validado en 11 estudios de cohortes (también poblacionales) y para el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: edad en años, sexo, índice de masa corporal (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de los padres, fumador actual, tratamiento con glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria e ingesta de tres o más unidades de alcohol/día; además permite asociar, o no, el valor de la DMO del cuello del fémur.
En las distintas guías consultadas se observan discrepancias en cuanto al papel otorgado al modelo FRAX en el manejo de la osteoporosis posmenopáusica: La GPC de SIGN⁽¹⁾ sugiere un umbral de riesgo de fractura osteoporótica del 10% a 10 años para indicar la necesidad de realizar una densitometría ósea (DXA o DEXA: absorciometría con rayos X de doble energía) y en base a sus resultados valorar la necesidad de tratamiento antiosteoporótico.
En la GPC del ICSI⁽⁵⁾ se recomienda que se debe realizar cribado de la osteoporosis en mujeres mayores de 65 años de edad y mayores y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor que 9,3% a partir del  análisis FRAX o se consideran en riesgo de fractura.
Por su parte, la GPC⁽⁴⁾ de 2014 del “National Osteoporosis Guideline Group“ establece que en hombres con o sin una fractura por fragilidad y en mujeres sin una fractura por fragilidad previa, la estrategia de manejo debe basarse en la evaluación de la probabilidad de fractura osteoporótica mayor a 10 años y propone que:

• Hombres y mujeres con probabilidad por debajo del umbral inferior de evaluación no precisarían otra valoración.
  
• Hombres y mujeres con probabilidad por encima del umbral superior de evaluación pueden ser considerados para el tratamiento.
  
• Hombres y mujeres con probabilidad entre el umbral superior e inferior de evaluación deben ser remitidos para la medición de la DMO  y reevaluación de la probabilidad de fractura.
  

En el caso concreto de mujer de 55 años, la guía sitúa el umbral inferior de evaluación en el 7% y  el umbral superior de evaluación en el 12%.
Basándonos en el algoritmo de manejo de la osteoporosis que propone la GPC más reciente (la guía escocesa de SIGN actualizada en 2015)⁽¹⁾ resumimos que:

• En pacientes con edad ≥ 50 años con factores clínicos de riesgo se recomienda realizar una valoración del riesgo de fractura.
• En el supuesto de que el riesgo estimado sea ≥ 10% se realizaría un DXA:
  • Si los resultados no revelan un T-score ≤ -2,5 en columna o cadera se indicaría la corrección de los factores de riesgo, tratar las condiciones subyacentes y reevaluar (el intervalo para repetir el DXA debería decidirse de forma individualizada).
  • Si los resultados muestran un T-score ≤ -2,5 se consideraría la prescripción de bifosfonatos orales (alendronato o risedronato); en el caso de no tolerancia a este tratamiento, o pobre respuesta, se valoraría la indicación de ácido zoledrónico o denosumab. Y ante osteoporosis espinal grave (u osteoporosis establecida: pacientes con una T-score inferior a -2,5 que además presenta una o más fracturas por fragilidad) estaría indicada la teriparatida.

Las recomendaciones concretas que establece la guía en cuanto al tratamiento farmacológico mencionado son:

• Se recomienda el ácido alendrónico para prevenir las fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis probada en DXA.
• Se recomienda risedronato para prevenir las fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales y fracturas de cadera  en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis probada en DXA.
• Se recomienda el ácido zoledrónico para prevenir vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes u osteoporosis probada en DXA. Ello debe considerarse en aquellas pacientes que son intolerantes a la terapia oral y aquellas en las que la adhesión al tratamiento oral puede ser difícil.
• Se recomienda teriparatida (hormona paratiroidea 1-34) para evitar fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis severa y puede ser de especial valor en los pacientes con alto riesgo de fractura vertebral.  
• Se recomienda denosumab para evitar vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis probada en el DXA para quien los bifosfonatos orales no son adecuados debido a contraindicación, intolerancia o a la imposibilidad de cumplir con las especiales instrucciones de administración.

Respecto a este fármaco comentar  que el denosumab está contraindicada en pacientes con hipocalcemia y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal (dado que la paciente es monorrena habría que considerar el valorar la función renal y habría que valorar además la posibilidad de hipocalcemia al constatarse una ingesta inapropiada de calcio). 

• Los suplementos de calcio y vitamina D pueden considerarse para reducir el riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes que están en riesgo de deficiencia debido a la ingesta alimentaria insuficiente o a exposición a la luz solar limitada.
• El ácido alendrónico se puede continuar hasta por 10 años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis,  especialmente en aquellas que están en alto riesgo de fractura vertebral.
• El risedronato se puede continuar por hasta 7 años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.  
• El ácido zoledrónico puede mantenerse durante tres años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Después de un intervalo de al menos 3 años sin tratamiento, el riesgo de fractura puede ser reevaluado para determinar la necesidad de tratamiento adicional.  

En la GPC de 2014 de la “National Osteoporosis Foundation“ (NOF)⁽²⁾ se considera que deberían tratarse con medidas farmacológicas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o mayores que presentan:

• Una fractura de cadera o  vertebral (clínicamente aparente o que se encuentra en pruebas de imagen vertebral). 
• T-score ≤ -2,5 en el cuello femoral, cadera o columna lumbar.
• DMO  baja (T-score entre -1,0 y -2,5 en el cuello femoral o la columna lumbar), con probabilidad de una fractura de cadera a 10 años ≥ 3% o una probabilidad de  fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥ 20% a 10 años, basado en el algoritmo de la OMS (FRAX) adaptado a EE.UU.

Por su parte,  en la actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”⁽³⁾ se recomienda la terapia farmacológica (considera el alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico como fármacos de primera línea) en mujeres posmenopáusicas si el riesgo absoluto de fractura a 10 años es mayor que 20% (alta). En las mujeres con un riesgo moderado (10% a 20%), la decisión se ha de adoptar  de forma individualizada. Las mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura (<10%) pueden ser tratados de forma conservadora, después de la exclusión de causas secundarias de pérdida de hueso, con estrategias de prevención basadas en asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D.

*Herramienta en español disponible en el enlace: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

Referencias (6):

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2015. (SIGN publication no. 142). [March 2015]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]
2. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014. [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]
3. Osteoporosis in Menopause. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(9):839–840. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]
4. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. National Osteoporosis Guideline Group, November 2014. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]
5. Florence R, Allen S, Benedict L, Compo R, Jensen A, Kalogeropoulou D, Kearns A, Larson S, Mallen E, O’Day K, Peltier A, Webb B. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Updated July 2013. [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]
6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02. [Texto Completo] [Consulta: 04/11/2015]