¿QUIERE CONVERTIRSE EN HIPERTENSO?
NO HAY PROBLEMA, ESPERE UN POCO QUE ESTAMOS EN ELLO.
La hipertensión arterial (HTA) es, seguramente, el factor de
riesgo cardiovascular más importante. El actual umbral diagnóstico, 140/90, fue
establecido por el 5º informe Joint National Committee (JNC) en 19931. Durante
los años posteriores que siguieron a este cambio en el criterio diagnóstico,
que de un plumazo convirtió en hipertensos a 13.000.000 de norteamericanos2,
parecía que cuanto más baja la tensión, mejor. El JNC VI Report (1997)3 pasó a
recomendar tratamiento farmacológico a los hipertensos leves (entre 140/90 y
160/100) y recomendó objetivos de control aún más bajos (<130/85) para las
personas con diabetes o insuficiencia renal crónica. El JNC VII Report (2003)4
recomendaba a las personas con prehipertensión (entre 120/80 y 140/90) modificación
del estilo de vida para tratar de prevenir en desarrollo de HTA. En el año
2002, la American Diabetes Association (ADA) llegó a decir: “no hay umbral
inferior de control de la tensión arterial, y el riesgo continúa bajando por
debajo de los valores normales” para los diabéticos5.
¿En serio no hay límite inferior?, ¿quizás el límite es
cuando el hipertenso entre en shock? ¡Qué cosas tienen estos de la ADA!. Ibamos
a la carrera hacia el tratamiento farmacológico de la prehipertensión y de los
diabéticos fuese cual fuese su tensión arterial. Pero, de pronto, la carrera se
detuvo en seco. En el 2012, una revisión sistemática de la Cochrane6 mostró que
no había suficiente evidencia científica para tratar a los hipertensos leves
(por debajo de 160/100):
“el tratamiento farmacológico de hipertensos leves sanos
(prevención primaria) no ha probado reducir la morbilidad o la mortalidad en
ensayos clínicos”.
¡Quedé estupefacto! Pero entonces, ¿cómo diablos habían
cambiado el criterio diagnóstico en 1993? La revisión sistemática sólo encontró
un viejo ensayo clínico y datos de pacientes individuales de otros tres ensayos
que compararan fármacos con placebo en hipertensos leves sanos. El resto de la
evidencia disponible que se utilizaba para justificar el tratamiento de
hipertensos leves mezclaba hipertensos leves con moderados (entre 160/100 y
180/110) y graves (>180/110), o con hipertensos en prevención secundaria.
Esta es una de las técnicas habituales de la industria para tratar de expandir
las indicaciones del tratamiento farmacológico: demostrar beneficio con el tratamiento
en los casos más graves y tratar de extrapolar los resultados a los casos más
leves e incluso a la población sana (p.e. hipercolesterolemia, diabetes,
osteoporosis).
El JNC V fue el primero en catalogar como hipertensos a las
personas con una tension arterial ≥140/90, y el JNC VI fue el primero en
recomendar el tratamiento farmacológico en este grupo de hipertensos. La
revisión Cochrane demuestra que la evidencia científica era insuficiente
entonces para hacer esos cambios, y sigue siendo insuficiente hoy en día para
mantenerlos. Un médico de familia británico retirado, Julian Tudor Hart, nos
explicaba, poco después de la publicación de la revisión Cochrane, que la
presión de la industria farmacéutica estaba detrás de esos cambios7.
En resumen, aproximadamente el 50% de los hipertensos
podrían estar sobrediagnosticados y sobretratados.
Los autores de la revisión Cochrane decían:
“quizás tengamos que establecer el umbral diagnóstico de la
HTA allá donde, por encima del cual, los beneficios de tratamiento superen a
los daños”.
Y tiene mucho sentido, ya que la HTA es un factor de riesgo
asintomático.
Pero poco ha cambiado desde la publicación de esta revisión.
El umbral diagnóstico no se ha movido: sigue en 140/90. Eso sí, hemos moderado
nuestras demandas. El JNC 8th (2014)8 ya no es tan estricto con los diabéticos,
las personas con insuficiencia renal crónica y los mayores de 60 años. Y se han
olvidado de la prehipertensión. Además, ultimamente se han publicado diversos
estudios que muestran que la relación entre la tensión arterial y la mortalidad
sigue una curva en “U”9,10, así que no es cierto eso de que la tensión arterial
cuanto más baja mejor.
Pero al parecer, se exige un elevado nivel de evidencia
científica para modificar el umbral diagnóstico de la HTA. Un nivel de
evidencia que no se requiere, en cambio, para mantenerlo.
Sebastián Vignoli Carradori es médico de familia
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