http://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/stop-errores-de-medicacion-seguridad-clinica-20-por-emiliomonteb/
La seguridad clínica
puede definirse como la ausencia de lesiones accidentales durante la
asistencia sanitaria y abarca todas aquellas actividades dirigidas a evitar, prevenir o mitigar
los resultados adversos que podrían ser consecuencia de la asistencia
sanitaria. Uno de los recursos más utilizados durante la asistencia
sanitaria es, sin duda, el medicamento. Se define un error de medicación
como cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o
dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando
estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del
paciente o consumidor.
A raíz de la publicación en 1999 del archiconocido informe "To err is human: building a safer health system" (1) por el Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine, se empezó a tomar conciencia de la problemática del impacto de los errores producidos durante la asistencia sanitaria, estimando en aquel momento entre 44.000 y 98.000 muertes anuales por esta causa en Estados Unidos. Entre los errores asistenciales, el informe destacaba los errores de medicación por ser los más prevalentes, estimando unas 7.000 muertes al año como consecuencia de los mismos. Posteriormente a la aparición del informe, a lo largo de los años se han puesto en marcha numerosas iniciativas encaminadas a mejorar la seguridad clínica en general y a reducir los errores de medicación en particular.
A raíz de la publicación en 1999 del archiconocido informe "To err is human: building a safer health system" (1) por el Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine, se empezó a tomar conciencia de la problemática del impacto de los errores producidos durante la asistencia sanitaria, estimando en aquel momento entre 44.000 y 98.000 muertes anuales por esta causa en Estados Unidos. Entre los errores asistenciales, el informe destacaba los errores de medicación por ser los más prevalentes, estimando unas 7.000 muertes al año como consecuencia de los mismos. Posteriormente a la aparición del informe, a lo largo de los años se han puesto en marcha numerosas iniciativas encaminadas a mejorar la seguridad clínica en general y a reducir los errores de medicación en particular.
Paralelamente, hacia el año 2004 se empezó a hablar de un nuevo concepto, la web 2.0,
que hace referencia a una actitud de compartir información,
experiencias y opiniones relacionadas con cualquier actividad, producto o
persona. Durante estos últimos años la actitud 2.0 se ha ido
consolidando fundamentalmente gracias a las redes sociales y otras
herramientas colaborativas, así como al trabajo en "la nube" y a la movilidad (smartphones, tabletas, apps…).
Así, hoy en día la encontramos en todos los ámbitos de la sociedad. Por
supuesto, esto también sucede en el entorno sanitario, donde
encontramos términos como Salud 2.0, eSalud o mSalud
que suponen un cambio hacia una cultura organizativa horizontal y
colaborativa, frente a la visión tradicional piramidal y jerarquizada.
Dentro del entorno sanitario, cualquier área o actividad es susceptible de enmarcarse dentro de la filosofía 2.0 y, por supuesto, la seguridad clínica no es una excepción. Y en este contexto surgió, en el año 2013, la que para mí es una de las iniciativas 2.0 más relevantes en el ámbito sanitario: "STOP Errores de Medicación". Es uno de esos proyectos que cuando los conoces te dices a ti mismo "¿Cómo no se nos había ocurrido antes?" o "¿Por qué no se me habrá ocurrido a mí?". Efectivamente, de la mano de Alfredo y Sergio, Sergio y Alfredo, surge un proyecto en el que, tal como podemos leer en su propio blog, varios profesionales sanitarios, alarmados por la extrema similitud de algunos medicamentos, comenzaron a compartir fotos de los mismos para denunciar y difundir el peligro que pudiera producirse por la confusión de los mismos y alertar de las posibles consecuencias que de ello derive. Y todo eso utilizando como soporte y canal de comunicación la red social Twitter. Así, cualquier profesional sanitario (o me atrevería a decir que cualquier ciudadano) puede colaborar escribiendo un tuit con la etiqueta #StopErroresMed adjuntando una foto que incluye los fármacos susceptibles de dar lugar a un error. Además, para aumentar la difusión y si es el espacio del tuit lo permite, se propone mencionar al Ministerio de Sanidad (@sanidadgob) y al laboratorio que comercializa el fármaco. Sencillo, fácil, rápido, directo, conciso, visual, abierto, colaborativo, horizontal, sustentado en redes sociales… en definitiva, filosofía 2.0 en estado puro.
Dentro del entorno sanitario, cualquier área o actividad es susceptible de enmarcarse dentro de la filosofía 2.0 y, por supuesto, la seguridad clínica no es una excepción. Y en este contexto surgió, en el año 2013, la que para mí es una de las iniciativas 2.0 más relevantes en el ámbito sanitario: "STOP Errores de Medicación". Es uno de esos proyectos que cuando los conoces te dices a ti mismo "¿Cómo no se nos había ocurrido antes?" o "¿Por qué no se me habrá ocurrido a mí?". Efectivamente, de la mano de Alfredo y Sergio, Sergio y Alfredo, surge un proyecto en el que, tal como podemos leer en su propio blog, varios profesionales sanitarios, alarmados por la extrema similitud de algunos medicamentos, comenzaron a compartir fotos de los mismos para denunciar y difundir el peligro que pudiera producirse por la confusión de los mismos y alertar de las posibles consecuencias que de ello derive. Y todo eso utilizando como soporte y canal de comunicación la red social Twitter. Así, cualquier profesional sanitario (o me atrevería a decir que cualquier ciudadano) puede colaborar escribiendo un tuit con la etiqueta #StopErroresMed adjuntando una foto que incluye los fármacos susceptibles de dar lugar a un error. Además, para aumentar la difusión y si es el espacio del tuit lo permite, se propone mencionar al Ministerio de Sanidad (@sanidadgob) y al laboratorio que comercializa el fármaco. Sencillo, fácil, rápido, directo, conciso, visual, abierto, colaborativo, horizontal, sustentado en redes sociales… en definitiva, filosofía 2.0 en estado puro.
El siguiente paso del proyecto fue la creación de un blog, donde se detallan y comentan las aportaciones recibidas por Twitter y se publican entradas sobre seguridad clínica y errores de medicación. Posteriormente se creó una página de Facebook para
ampliar la difusión de todos los contenidos generados tanto en Twitter
como en el blog. Y, como proyecto de impacto que es, "STOP Errores de medicación"
sigue creciendo con un nuevo espacio, que seguro que no será el último.
Efectivamente, la página web llega para ser el centro neurálgico de un
proyecto cada vez más relevante que con los años sin duda seguirá
creciendo. Alfredo, Sergio; Sergio, Alfredo… !Enhorabuena! Os felicito
por haber dado en la diana con este proyecto que, sin duda, contribuye a
mejorar la seguridad clínica durante la asistencia sanitaria a nuestros
pacientes. Seguid así, os aseguro que la dedicación, trabajo, pasión y
esfuerzo que le ponéis a este proyecto merece la pena.
Solo me queda trasladaros mi más sincero agradecimiento por permitirme disfrutar del honor de escribir esta entrada que inaugura vuestro nuevo espacio y dejarme así, aunque sea de forma testimonial, formar parte del mismo. De verdad, muchas gracias. Y no necesito desearos suerte, ya que el proyecto está más que consolidado. Solamente os pediré constancia para seguir adelante con el mismo y no abandonarlo a pesar del enorme futuro que tenéis por delante. Allá donde estéis, desde las diferentes responsabilidades y ámbitos desde donde ejerzáis vuestro trabajo, cuidad el proyecto. Todos, especialmente los pacientes, os lo agradeceremos.
¡Un fuerte abrazo amigos!
Dr. Emilio Monte Boquet
Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria
Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia)
(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS et al. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
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