Autor: Schoos M, Sejersten M, Clemmensen P y colaboradores Fuente: Am J Cardiol. 2015 Jan 1;115(1):13-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.042. Epub 2014 Oct 12. Outcomes of Patients Calling Emergency Medical Services for Suspected Acute Cardiovascular Disease
Introducción y objetivos
Se desconocen aún las verdaderas tasas de mortalidad de la enfermedad cardiovascular aguda (ECVA). Una encuesta nacional, realizada recientemente en Dinamarca sobre un registro nacional de pacientes internados, reveló que, entre 2004 y 2008, la tasa de mortalidad a 30 días para el infarto de miocardio fue del 14.8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14.5% a 15.2%); se considera que esta incidencia es más alta que la informada en las estadísticas y en los estudios clínicos aleatorizados.
Esta discrepancia motivó a los autores a llevar a cabo esta investigación, en la cual los datos de mortalidad se obtuvieron de los registros prehospitalarios de infarto de miocardio, en pacientes asistidos por los servicios médicos de emergencia (SME), en lugar de los registros de egreso hospitalarios.
Otro objetivo fue evaluar la carga de morbilidad que representa la ECVA para los SME, ya que se considera que el resultado final de la ECVA es cada vez más dependiente de sistemas prehospitalarios elaborados, con algoritmos de selección y derivación de los pacientes hacia centros regionales de complejidad creciente, según el diagnóstico inicial prehospitalario.
Pacientes y métodos
Se estudió en forma prospectiva una cohorte de 4 083 pacientes que solicitaron atención al SME del condado de Storström, una región predominantemente rural de Dinamarca, con 262 781 habitantes y 3 398 km2.
La proporción de individuos mayores de 75 años, el consumo promedio de alcohol y de cigarrillos y las ausencias laborales prolongadas por motivos médicos en esta región son superiores al resto del país, mientras que el incremento demográfico, el nivel de educación, la tasa de empleo y el cuidado de la salud son inferiores al resto de Dinamarca.
El período de inclusión abarcó desde mayo de 2005 hasta enero de 2008; los datos de morbimortalidad fueron obtenidos en mayo de 2013, por lo que el período de seguimiento se extendió desde un mínimo de 5 años hasta un máximo de 8 años.
El SME responde habitualmente a los llamados telefónicos con el envío de una ambulancia con personal técnico o paramédico. Unidades de emergencia tripuladas por personal médico (sin capacidad de traslado de pacientes) constituyen la línea de apoyo de las ambulancias.
Fueron incorporados al estudio todos los pacientes a los cuáles se envió una ambulancia luego de solicitar atención. Se consideró solamente la primera visita; fueron excluidos los pacientes con solicitudes reiteradas al SME.
Según la gravedad del cuadro en la evaluación inicial, los sujetos fueron derivados a cuatro hospitales regionales de mediana complejidad, o a dos hospitales metropolitanos de alta complejidad. Los diagnósticos iniciales prehospitalarios y los diagnósticos finales fueron hechos según los códigos de la International Classification of Diseases (ICD-10).
Los diagnósticos considerados fueron: síndrome coronario agudo (SCA), infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y angina de pecho inestable. Se registraron también los diagnósticos de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y paro cardíaco extrahospitalario (que incluye el paro cardíaco en la comunidad y el ocurrido durante el traslado).
Las variables continuas se presentan como medias ± desviaciones estándar (DE). Las muestras independientes fueron comparadas mediante la prueba de la t. Los datos discontinuos se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas y las variables categóricas fueron comparadas mediante las pruebas de chi al cuadrado, exacta de Fisher, de Mann-Whitney y de Kruskall-Wallis, según correspondiera.
Los hazard ratios de mortalidad fueron ajustados por la edad y el sexo para el análisis multivariado de regresión de Cox. Los factores de predicción independientes fueron identificados con el análisis de regresión de riesgo proporcional de Cox. El nivel de significación estadística de p fue fijado en < 0.05 para pruebas bilaterales.
Resultados
De 3 442 pacientes que contactaron el SME, estaban disponibles los datos de seguimiento de 3 410 individuos (99.2%), los cuales fueron incluidos en el estudio. Un diagnóstico inicial de ECVA se dio en 2 541 pacientes (74.5%). La ECVA fue el diagnóstico final al egreso en 2 056 sujetos (60.3%); de éstos, 1 294 enfermos (38%) tuvieron un diagnóstico de cardiopatía isquémica.
Los pacientes con diagnóstico de IAM/ST fueron evaluados mediante técnicas invasivas en el 90.5% de los casos; aquellos tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) en las primeras 12 horas tuvieron una mortalidad a los 30 días del 6.3%, frente al 80% en los pacientes en quienes no se realizó el procedimiento de ICP.
Las causas para no haberse realizado la ICP fueron: muerte previa al traslado (68%), estado clínico muy grave para el traslado (16%), rechazo de la derivación por el centro de referencia (12%) y negativa del paciente a ser trasladado (4%). Los sujetos a los que no se realizó la ICP fueron significativamente mayores (mediana de edad: 81 años), predominantemente mujeres (48% frente a 26%, p = 0.019) y con prevalencia significativamente más alta de accidentes cerebrovasculares previos, de diabetes, de hipotensión prehospitalaria, de taquicardia y de paro cardíaco extrahospitalario.
Al 62.1% de los pacientes con IAM/ST se les realizó una angiografía; de estos, el 34.6% fue sometido a una ICP dentro de los 30 días del episodio, el 9% fue tratado con un puente coronario y el 37.9% recibió solo tratamiento médico.
Entre los pacientes con angina de pecho inestable, el 17.4% fue sometido a una angiografía, el 4.7% fue tratado con una ICP dentro de los 30 días, el 3.4% fue sometido a un puente coronario dentro de los 90 días y el 82.6% recibió solo tratamiento médico.
Los individuos con IAM/ST y con angina de pecho inestable que recibieron solamente tratamiento médico tuvieron la tasa de mortalidad por todas las causas más alta, entre los 30 días y los 5 años, en comparación con los pacientes que recibieron un tratamiento invasivo (41.5% frente a 18.6%, p < 0.001).
El tratamiento incruento se asoció significativamente con mayor edad, carga de morbilidad y prevalencia de taquicardia prehospitalaria. Entre los pacientes con paro cardíaco prehospitalario, el 25.3% presentó recuperación de la circulación espontánea.
Discusión y conclusiones
Los sujetos con ECVA tuvieron un riesgo elevado de mortalidad a los 4 y a los 30 días (14.5% para los pacientes con IAMEST, 10% para aquellos con IAMSEST). Estas tasas fueron considerablemente mayores que las informadas en los ensayos clínicos aleatorizados. La población de sujetos incluida en los estudios aleatorizados tuvo menor riesgo de mortalidad que los pacientes no incluidos, lo que puede deberse a un sesgo de selección.La inclusión, en la presente investigación, de pacientes con diagnósticos preliminares de ECVA permite el análisis de una población sin sesgos de selección.
Para los autores, los resultados del estudio destacan la necesidad de reforzar los protocolos de acción de los SME, para proveer evaluación inmediata y acceso rápido a los centros de derivación. Gran parte de la mortalidad registrada en este trabajo se relaciona con el grupo de pacientes que nunca fue trasladado a un centro de referencia. Los datos actuales indican que los procedimientos cardíacos invasivos mejoran la supervivencia, aun en pacientes ancianos > 80 años, con múltiples enfermedades concurrentes.
El hallazgo de que la mortalidad en los sujetos con IAM/ST y paro cardíaco ocurrido en presencia de personal del SME fue similar a la verificada de los pacientes con IAMEST, pero sin paro cardíaco, refuerza la efectividad de la reanimación cardiopulmonar avanzada, realizada adecuadamente durante el traslado a un centro de alta complejidad. Los SME óptimos deben incluir la capacidad de intubar, de infundir antiarrítmicos, inotrópicos y vasopresores, así como la posibilidad de traslados de emergencia por vía terrestre o aérea.
En el estudio se observó que los tratamientos incruentos fueron un factor de riesgo independiente para la mortalidad, tanto a corto como a largo plazo, luego de ajustar los datos por la edad, el sexo y las enfermedades asociadas. Para los autores, esto indica que el tratamiento invasivo mejora la supervivencia a corto y a largo plazo, independientemente de la edad. Aun los pacientes con angina de pecho inestable, pero sin elevación significativa de las troponinas, tienen un riesgo de mortalidad a corto plazo considerablemente mayor.
Aproximadamente un cuarto de los individuos con paro cardíaco extrahospitalario pudo ser reanimado, lo que concuerda con los porcentajes de un metanálisis reciente. La desfibrilación rápida es esencial, ya que incluso los ritmos cardíacos que responden a la desfibrilación pueden evolucionar hacia ritmos que no responden al shock de corriente eléctrica. Un 70% de los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario presenta una coronariopatía, por lo que la angiografía coronaria inmediata en los sobrevivientes mejora la supervivencia.
Los sujetos con accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca tienen un riesgo de mortalidad extremadamente alto en los primeros días de internación. Sólo en forma reciente han comenzado a surgir los resultados de un protocolo estructurado de tratamiento para estos pacientes. La administración intravenosa de alteplasa en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se asocia con resultados favorables si se realiza en los primeros 90 minutos del evento.
Se desconocen los efectos de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial y la dislipidemia. Se requieren estudios prospectivos extensos, con incorporación de gran número de pacientes, para responder a ésta y a otras dudas.
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Se desconocen aún las verdaderas tasas de mortalidad de la enfermedad cardiovascular aguda (ECVA). Una encuesta nacional, realizada recientemente en Dinamarca sobre un registro nacional de pacientes internados, reveló que, entre 2004 y 2008, la tasa de mortalidad a 30 días para el infarto de miocardio fue del 14.8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14.5% a 15.2%); se considera que esta incidencia es más alta que la informada en las estadísticas y en los estudios clínicos aleatorizados.
Esta discrepancia motivó a los autores a llevar a cabo esta investigación, en la cual los datos de mortalidad se obtuvieron de los registros prehospitalarios de infarto de miocardio, en pacientes asistidos por los servicios médicos de emergencia (SME), en lugar de los registros de egreso hospitalarios.
Otro objetivo fue evaluar la carga de morbilidad que representa la ECVA para los SME, ya que se considera que el resultado final de la ECVA es cada vez más dependiente de sistemas prehospitalarios elaborados, con algoritmos de selección y derivación de los pacientes hacia centros regionales de complejidad creciente, según el diagnóstico inicial prehospitalario.
Pacientes y métodos
Se estudió en forma prospectiva una cohorte de 4 083 pacientes que solicitaron atención al SME del condado de Storström, una región predominantemente rural de Dinamarca, con 262 781 habitantes y 3 398 km2.
La proporción de individuos mayores de 75 años, el consumo promedio de alcohol y de cigarrillos y las ausencias laborales prolongadas por motivos médicos en esta región son superiores al resto del país, mientras que el incremento demográfico, el nivel de educación, la tasa de empleo y el cuidado de la salud son inferiores al resto de Dinamarca.
El período de inclusión abarcó desde mayo de 2005 hasta enero de 2008; los datos de morbimortalidad fueron obtenidos en mayo de 2013, por lo que el período de seguimiento se extendió desde un mínimo de 5 años hasta un máximo de 8 años.
El SME responde habitualmente a los llamados telefónicos con el envío de una ambulancia con personal técnico o paramédico. Unidades de emergencia tripuladas por personal médico (sin capacidad de traslado de pacientes) constituyen la línea de apoyo de las ambulancias.
Fueron incorporados al estudio todos los pacientes a los cuáles se envió una ambulancia luego de solicitar atención. Se consideró solamente la primera visita; fueron excluidos los pacientes con solicitudes reiteradas al SME.
Según la gravedad del cuadro en la evaluación inicial, los sujetos fueron derivados a cuatro hospitales regionales de mediana complejidad, o a dos hospitales metropolitanos de alta complejidad. Los diagnósticos iniciales prehospitalarios y los diagnósticos finales fueron hechos según los códigos de la International Classification of Diseases (ICD-10).
Los diagnósticos considerados fueron: síndrome coronario agudo (SCA), infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y angina de pecho inestable. Se registraron también los diagnósticos de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y paro cardíaco extrahospitalario (que incluye el paro cardíaco en la comunidad y el ocurrido durante el traslado).
Las variables continuas se presentan como medias ± desviaciones estándar (DE). Las muestras independientes fueron comparadas mediante la prueba de la t. Los datos discontinuos se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas y las variables categóricas fueron comparadas mediante las pruebas de chi al cuadrado, exacta de Fisher, de Mann-Whitney y de Kruskall-Wallis, según correspondiera.
Los hazard ratios de mortalidad fueron ajustados por la edad y el sexo para el análisis multivariado de regresión de Cox. Los factores de predicción independientes fueron identificados con el análisis de regresión de riesgo proporcional de Cox. El nivel de significación estadística de p fue fijado en < 0.05 para pruebas bilaterales.
Resultados
De 3 442 pacientes que contactaron el SME, estaban disponibles los datos de seguimiento de 3 410 individuos (99.2%), los cuales fueron incluidos en el estudio. Un diagnóstico inicial de ECVA se dio en 2 541 pacientes (74.5%). La ECVA fue el diagnóstico final al egreso en 2 056 sujetos (60.3%); de éstos, 1 294 enfermos (38%) tuvieron un diagnóstico de cardiopatía isquémica.
Los pacientes con diagnóstico de IAM/ST fueron evaluados mediante técnicas invasivas en el 90.5% de los casos; aquellos tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) en las primeras 12 horas tuvieron una mortalidad a los 30 días del 6.3%, frente al 80% en los pacientes en quienes no se realizó el procedimiento de ICP.
Las causas para no haberse realizado la ICP fueron: muerte previa al traslado (68%), estado clínico muy grave para el traslado (16%), rechazo de la derivación por el centro de referencia (12%) y negativa del paciente a ser trasladado (4%). Los sujetos a los que no se realizó la ICP fueron significativamente mayores (mediana de edad: 81 años), predominantemente mujeres (48% frente a 26%, p = 0.019) y con prevalencia significativamente más alta de accidentes cerebrovasculares previos, de diabetes, de hipotensión prehospitalaria, de taquicardia y de paro cardíaco extrahospitalario.
Al 62.1% de los pacientes con IAM/ST se les realizó una angiografía; de estos, el 34.6% fue sometido a una ICP dentro de los 30 días del episodio, el 9% fue tratado con un puente coronario y el 37.9% recibió solo tratamiento médico.
Entre los pacientes con angina de pecho inestable, el 17.4% fue sometido a una angiografía, el 4.7% fue tratado con una ICP dentro de los 30 días, el 3.4% fue sometido a un puente coronario dentro de los 90 días y el 82.6% recibió solo tratamiento médico.
Los individuos con IAM/ST y con angina de pecho inestable que recibieron solamente tratamiento médico tuvieron la tasa de mortalidad por todas las causas más alta, entre los 30 días y los 5 años, en comparación con los pacientes que recibieron un tratamiento invasivo (41.5% frente a 18.6%, p < 0.001).
El tratamiento incruento se asoció significativamente con mayor edad, carga de morbilidad y prevalencia de taquicardia prehospitalaria. Entre los pacientes con paro cardíaco prehospitalario, el 25.3% presentó recuperación de la circulación espontánea.
Discusión y conclusiones
"El tratamiento invasivo mejora la supervivencia a corto y a largo plazo, independientemente de la edad".
Los datos surgidos de esta cohorte extensa de pacientes que
solicitaron atención a un SME, indican que el 75% de ellos tuvo un
diagnóstico inicial de ECVA; este diagnóstico coincidió con el de egreso
hospitalario en el 60% de los casos.Los sujetos con ECVA tuvieron un riesgo elevado de mortalidad a los 4 y a los 30 días (14.5% para los pacientes con IAMEST, 10% para aquellos con IAMSEST). Estas tasas fueron considerablemente mayores que las informadas en los ensayos clínicos aleatorizados. La población de sujetos incluida en los estudios aleatorizados tuvo menor riesgo de mortalidad que los pacientes no incluidos, lo que puede deberse a un sesgo de selección.La inclusión, en la presente investigación, de pacientes con diagnósticos preliminares de ECVA permite el análisis de una población sin sesgos de selección.
Para los autores, los resultados del estudio destacan la necesidad de reforzar los protocolos de acción de los SME, para proveer evaluación inmediata y acceso rápido a los centros de derivación. Gran parte de la mortalidad registrada en este trabajo se relaciona con el grupo de pacientes que nunca fue trasladado a un centro de referencia. Los datos actuales indican que los procedimientos cardíacos invasivos mejoran la supervivencia, aun en pacientes ancianos > 80 años, con múltiples enfermedades concurrentes.
El hallazgo de que la mortalidad en los sujetos con IAM/ST y paro cardíaco ocurrido en presencia de personal del SME fue similar a la verificada de los pacientes con IAMEST, pero sin paro cardíaco, refuerza la efectividad de la reanimación cardiopulmonar avanzada, realizada adecuadamente durante el traslado a un centro de alta complejidad. Los SME óptimos deben incluir la capacidad de intubar, de infundir antiarrítmicos, inotrópicos y vasopresores, así como la posibilidad de traslados de emergencia por vía terrestre o aérea.
En el estudio se observó que los tratamientos incruentos fueron un factor de riesgo independiente para la mortalidad, tanto a corto como a largo plazo, luego de ajustar los datos por la edad, el sexo y las enfermedades asociadas. Para los autores, esto indica que el tratamiento invasivo mejora la supervivencia a corto y a largo plazo, independientemente de la edad. Aun los pacientes con angina de pecho inestable, pero sin elevación significativa de las troponinas, tienen un riesgo de mortalidad a corto plazo considerablemente mayor.
Aproximadamente un cuarto de los individuos con paro cardíaco extrahospitalario pudo ser reanimado, lo que concuerda con los porcentajes de un metanálisis reciente. La desfibrilación rápida es esencial, ya que incluso los ritmos cardíacos que responden a la desfibrilación pueden evolucionar hacia ritmos que no responden al shock de corriente eléctrica. Un 70% de los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario presenta una coronariopatía, por lo que la angiografía coronaria inmediata en los sobrevivientes mejora la supervivencia.
Los sujetos con accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca tienen un riesgo de mortalidad extremadamente alto en los primeros días de internación. Sólo en forma reciente han comenzado a surgir los resultados de un protocolo estructurado de tratamiento para estos pacientes. La administración intravenosa de alteplasa en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se asocia con resultados favorables si se realiza en los primeros 90 minutos del evento.
Se desconocen los efectos de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial y la dislipidemia. Se requieren estudios prospectivos extensos, con incorporación de gran número de pacientes, para responder a ésta y a otras dudas.
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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