TerapICS. Recomendaciones sobre el uso y la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal crónica

 Antes de prescribir fármacos a personas de más de 65 años con diagnóstico de insuficiencia renal es necesario:

Medir la función renal, y volverla a medir al final del tratamiento o en intervalos periódicos si el fármaco es potencialmente nefrotóxico.
Vigilar otros factores de riesgo: diabetes, insuficiencia cardíaca, estenosis de la arteria renal, deshidratación, hipovolemia.
Evitar en la medida de lo posible los fármacos potencialmente nefrotóxicos y sus combinaciones. 

Vigilar la hiperpotasemia y los fármacos que pueden producir.
Prescribir lo que es estrictamente necesario y evitar en lo posible la polimedicación y el uso crónico no justificado.
Revisar periódicamente la función renal y el ajuste de las dosis de los medicamentos que toma el paciente.

 http://www.ics.gencat.cat/butlleti_medicaments/public/view-not.php?ID=22&idnot=118
Tabla 5.- Ajustes de dosis de medicamentos de uso frecuente en caso de insuficiencia renal

	Dosi més freqüent	Ajust segons la funció renal
	50-30 mL/min	<30-10 mL/min	<10 mL/min
Digestiu
Famotidina	20-40 mg al dia	2-20 mg al dia	2-10 mg al dia	2 mg al dia
Metoclopramida	10-15 mg al dia	7,5-11,25 mg al dia	7,5-11,25 mg al dia	5-7,5 mg al dia
Ranitidina	150-300 mg al dia	75-150 mg al dia	75-150 mg al dia	37,5-75 mg al dia
Hipoglucemiants
Acarbosaa	50-200 mg al dia	25-100 mg al dia	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Canagliflozina*,a	100-300 mg al dia	100 mg al dia	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Glipizida	80-320 mg al dia	40-160 mg al dia	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Insulina		Cal reduir-ne la dosi un 25%	Cal reduir-ne la dosi en un 25-50%	Cal reduir-ne la dosi en un 50%
Metformina	500 mg-2 g al dia (fins a 2,5 si és d’alliberació retardada)	125-200 mg al dia	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Saxagliptinaa	5 mg al dia	2,5 mg al dia	2,5 mg al dia	2,5 mg al dia
Sitagliptinaa	100 mg al dia	50 mg al dia	25 mg al dia	25 mg al dia
Anticoagulants orals
Apixaban	2,5-10 mg cada 12 h	No cap	2,5 mg cada 12 h Si <15 mL/min, cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Dabigatran	220 mg al dia	75 mg cada 12 h	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Rivaroxaban	15 mg cada 12 h o bé 20 mg al dia	15 mg al dia	15 mg al dia Si <15 mL/min, cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Heparines de baix pes molecular
Enoxaparina	20-40 mg al dia	No cap	20 mg al dia	20 mg al dia
Nadroparina	171 UI antiXa/kg al dia	57-40,75 UI antiXa/kg al dia	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Fàrmacs d’acció cardiovascular
Atenolol	50-100 mg al dia	25-50 mg al dia o bé 50-100 mg cada 48 h	25-50 mg al dia, o bé 50-100 mg cada 48 h	12,5-25 mg al dia o bé 25-50 mg cada 48 h
Barnidipina	10-20 mg al dia	7,5-15 mg al dia	7,5-15 mg al dia	Cal evitar-la
Bisoprolol	2,5-20 mg al dia	1,25-10 mg al dia	1,25-10 mg al dia	0,625-5 mg al dia
Candesartan	4-16 mg al dia	No cap	2-8 mg al dia	2-4 mg al dia
Captopril (hipertensió arterial)	25-150 mg al dia	25-100 mg al dia	12,5-75 mg al dia	6,25- 37,5 mg al dia
Captopril (insuficiència cardíaca)	6,25-50 mg cada 8-12 h	4,75-37,5 cada 8 h o bé cada 12-18 h	4,75-37,5 cada 8 h o bé cada 12-18 h	3-25 mg cada 8 h o bé cada 24 h
Digoxina	0,25 mg al dia	0,125 mg al dia o bé cada 36 h	0,125 mg al dia o bé cada 36 h	0,0625 mg al dia o bé cada 48 h
Disopiramida	300-800 mg al dia	Cada 12-24 h	Cada 12-24 h Si <20 mL/min, no s’han d’emprar comprimits d’alliberació retardada	Cada 24-48 h
Enalapril	5-40 mg al dia	3,75-30 mg al dia	3,75-30 mg al dia	12,5-25 mg al dia
Eprosartan	600-800 mg al dia	300-400 mg al dia	300-400 mg al dia	Cal evitar-lo
Espironolactona	25-200 mg al dia	Cada 6-12 h	Cal evitar-la	Cal evitar-la
Hidralazina	50-300 mg al dia	Cada 8 h	Cada 8 h	Cada 8-16 h
Lisinopril	5-80 mg al dia	2,5-40 mg al dia	2,5-40 mg al dia	12,5-20 mg al dia
Lecardipina	10-20 mg al dia	7,5-15 mg al dia	7,5-15 mg al dia	5-10 mg al dia
Losartan	25-100 mg al dia	No cap	No cap	25 mg al dia
Nitrendipina	10-40 mg al dia	No cap	No cap	5 mg al dia
Nitroprussiat	0,15 μg/kg per min	No cap	No cap	Cal evitar-lo
Olmesartan	10-40 mg al dia	No cap	No s’han de sobrepassar 20 mg al dia	Cal evitar-lo
Perindopril	2-16 mg al dia	1-12 mg al dia	1-12 mg al dia	1-8 mg al dia
Ramipril	1,25-10 mg al dia	0,62-5 mg al dia	0,62-5 mg al dia	0,3-2,5 mg al dia
Verapamil	240-480 mg al dia	No cap	No cap	120-140 mg al dia
Hipolipemiants
Bezafibrata	200-400 mg al dia	100-200 mg al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Lovastatina	20-40 mg al dia	No cap	No s’han de sobrepassar 20 mg al dia	No s’han de sobrepassar 20 mg al dia
Pravastatina	10-20 mg al dia (màx. 40 mg al dia)	No cap	No s’han de sobrepassar 10 mg al dia	No s’han de sobrepassar 10 mg al dia
Rosuvastatina	5-40 mg al dia	No cap	5-10 mg al dia	Cal evitar-la
Simvastatina	10-20 mg al dia (màx. 80 mg al dia)	No cap	No s’han de sobrepassar 10 mg al dia	No s’han de sobrepassar 10 mg al dia
Antibiòtics
Amikacina	7,5 mg/kg cada 12 h	5,25-2,25 mg/kg cada 12-18 h	5,25-2,25 mg/kg cada 12-18 h	2,25-1,5 mg/kg cada 24-48 h
Amoxicil·lina	250-500 mg cada 6-8 h	Cada 8-12 h	Cada 8-12 h	Cada 24 h
Ampicil·lina	250 mg-2 g cada 6 h	Cada 6-12 h	Cada 6-12 h	Cada 24 h
Aztreonam	2 g cada 8 h	1 g cada 8 h	1 g cada 8 h	500 mg cada 8 h
Cefazolina	1-2 g cada 8 h	Cada 12 h	0,5 -1 g cada 12 h	0,5 -1 g cada 18-24 h
Cefepima	2 g cada 8 h	Cada 12-24 h	Cada 12-24 h	1 g cada 24 h
Cefonizida	1 g cada 24 h	250-500 mg al dia	250-500 mg al dia	500 mg cada 5 dies
Cefotaxima	1-2 g cada 8 h	Cada 12-24 h	Cada 12-24 h	Cada 24 h
Cefoxitina	1-2 g cada 8 h	Cada 8-12 h	Cada 8-12 h	Cada 24-48 h
Ceftazidima	2 g cada 8 h	Cada 24-48 h	1 g cada 24 h	Cada 48 h o bé 1 g cada 24 h
Cefuroxima	0,75-1,5 g cada 8h	Cada 8-12 h	Cada 8-12 h	Cada 24 h
Cefuroxima axetil	125-500 mg cada 12 h	Cada 24 h	Cada 24 h	Cada 48 h
Ciprofloxacina	500-750 mg cada 12 h	375-550 mg cada 12 h	250-500 mg cada 18 h	250-325 mg cada 12-18 h
Claritromicina	0,5-1 g cada 12 h	0,375-0,7 g cada 12 h	Cada 24 h o bé 0,25-0,5 cada 12 h	Cada 24 h o bé 0,25-0,5 g cada 12 h
Eritromicina	250-500 mg cada 6 h	No cap	No cap	125-250 mg cada 6h
Estreptomicina	15 mg/kg al dia (màx. 1g)	7,5 mg/kg cada 24-72 h (màx. 0,5 g)	7,5 mg/kg cada 24-72 h (màx. 0,5 g)	7,5 mg/kg cada 72-96 h (màx. 0,5 g)
Gentamicina	1,7 mg/kg cada 8h	0,5-1,2 mg/kg cada 12-18 h	0,5-1,2 mg/kg cada 12-18 h	0,5-0,3 mg/kg cada 24-48 h
Imipenem	500 mg cada 6 h	250 mg cada 6-12 h	250 mg cada 6-12 h	250-125 mg cada 12 h
Meropenem	1 g cada 8 h	1 g cada 12 h	0,5 g cada 12 h	0,5 g cada 24 h
Metronidazol	7,5mg/kg cada 6h	No cap	No cap	3,75 mg/kg cada 6h
Ofloxacina	400 mg cada 12 h	200-400 mg cada 12 h	200-400 mg cada 12 h	200 mg cada 24 h
Penicil·lina G	500.000-4.000.000 UI cada 4 h	375.000-3.000.000 UI cada 4 h	375.000-3.000.000 UI cada 4 h	125.000-1.000.000 UI cada 4 h
Piperacil·lina	3-4 g cada 4-6 h	Cada 6 h	Cada 6 h	Cada 8 h
Tetraciclina	250-500 mg cada 6 h	Cada 12-24 h	Cada 12-24 h	Cada 24 h
Ticarcil·lina	3 g cada 4 h	4 g cada 4 h	1-2 g cada 8 h	1-2 g cada 12 h
Trimetoprim	100-200 mg cada 12 h	Cada 18 h	50 mg cada 12 h Si <15 mL/min, cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Tobramicina	1,7 mg/kg cada 8 h	1,2-0,5 mg/kg cada 12-18 h	1,2-0,5 mg/kg cada 12-18 h	0,5-0,3 mg/kg cada 24-48 h
Sulfametoxazol	1 g cada 8 h	Cada 18 h	Cada 18 h	Cada 24 h
Vancomicina	1 g cada 12 h	1 g cada 24-96 h	1 g cada 24-96 h	1 g cada 4-7 dies
Antifúngics
Amfotericina B	0,4-1 mg/kg al dia	No cap	No cap	Cada 24-48 h
Flucitosina	37,5 mg/kg cada 6 h	Cada 12-24 h	Cada 12-24 h	Cada 24 h
Fluconazol	200-400 mg al dia	100-200 mg al dia	100-200 mg al dia	100-200 mg al dia
Antituberculosos
Etambutol	15-25 mg/kg al dia	Cada 24-36 h	Cada 24-36 h	Cada 48 h
Etionamida	250-500 mg cada 12 h	No cap	125-250 mg cada 12 h	25-35 mg/kg tres vegades per setmana
Pirazinamida	25 mg/kg al dia (màx. 2,5 g)	No cap	25-35 mg/kg tres vegades per setmana	12-25 mg/kg al dia
Rifampicina	600 mg al dia	300-600 mg al dia	300-600 mg al dia	300-600 mg al dia
Antivírics
Aciclovir	5-12,4 mg/kg cada 8 h	5-12,4 mg/kg cada 12-24 h	5-12,4 mg/kg cada 12-24 h	2,5 mg/kg al dia
Lamivudina	300 mg al dia	150 mg al dia	100 mg al dia	25-50 mg al dia
Rimantadinaa	100 mg cada 12 h	100 mg cada 12-24 h	100 mg cada 12-24 h	100 mg cada 24 h
Tenofovir	300 mg al dia	300 mg cada 48 h	300 mg cada 72-96 h	300 mg per setmana
Valaciclovir	1 g cada 8 h	1 g cada 12 h	1 g cada 24 h	0,5 g cada 24 h
Zidovudina	300 mg cada 12 h	No cap	No cap	100 mg cada 12 h
Fàrmacs per al tractament de la gota
Al·lopurinol	300 mg al dia	150 mg al dia	150 mg al dia	75 mg al dia
Anticonvulsivants
Gabapentina	300-3.600 mg al dia	300-900 mg al dia	150-600 mg al dia	100-200 mg al dia
Pregabalina	150-600 mg al dia	75-300 mg al dia	25-150 mg al dia	25-75 mg al dia
Analgèsics
Codeïna	30 mg cada 4-6 h	20 mg cada 4-6 h	25-150 mg al dia	15 mg cada 4-6 h
Fentanil	200 mg al dia	150 mg al dia	150 mg al dia	100 mg al dia
Morfina	10 mg cada 4 h	7,5 mg cada 4 h	7,5 mg cada 4 h	5 mg cada 4 h
Paracetamol	0,5-1 g cada 4-6 h	Cada 6-8 h	Cada 6-8 h	Cada 8-12 h
Pentazocina	50 mg cada 3-4 h	35 mg cada 3-4 h	35 mg cada 3-4 h	25 mg cada 3-4 h
Tramadol	50-100 mg cada 6-8 h	No cap	200 mg al dia (cal evitar les presentacions d’alliberació retardada)	Cal evitar-lo
AINE
Àcid acetilsalicílic	500 mg-4 g al dia	250 mg-2 g al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Ibuprofèn	1.200-1.800 mg al dia	600-900 mg al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Naproxèn	1 g al dia	500 mg al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Diclofenac	100-150 mg al dia	50-75 mg al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Celecoxib	200 mg al dia	100 mg al dia	Cal evitar-lo	Cal evitar-lo
Psicofàrmacs
Alprazolam	0,5-6 mg al dia	No cap	No cap	0,25-3 mg al dia
Diazepam	5-30 mg al dia	3,75-20 mg al dia	3,75-20 mg al dia	2,5 mg cada 12-24 h
Ketazolam	15-90 mg al dia	No cap	No cap	7,5-45 mg al dia
Liti, carbonat	200-400 mg al dia	100-200 mg al dia	100-200 mg al dia	50-100 mg al dia
Lormetazepam	1-2 mg al dia	No cap	No cap	0,5-1 mg al dia
Midazolam	10-15 mg al dia	No cap	No cap	5-7,5 mg al dia
Paroxetina	20-50 mg al dia	15-37,5 mg al dia	15-37,5 mg al dia	10-25 mg al dia
Venlafaxina	75-375 mg al dia	37,5-187,5 mg al dia	37,5-187,5 mg al dia	37,5-187,5 mg al dia
Zolpidem	10 mg al dia	5 mg al dia	5 mg al dia	5 mg al dia
* Propera comercialització. a Aquest fàrmac té una eficàcia clínica dubtosa o nul·la; se’n pot prescindir.

.