Éste es su electrocardiograma inicial:
En urgencias se toman signos vitales y electrocardiograma simultáneamente. Para fines didácticos empezaremos con el trazo electrocardiográfico. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Bradiarritmia
b) Taquiarritmia
c) Ritmo normal con conducción aberrante
d)Taquicardia sinusal por estrés.
Aunque para un electrofisiólogo éste trazo puede ser fácil de diagnosticar, para la mayoría puede ser algo abrumador. Sin embargo llevando un orden se puede llegar a una conclusión correcta. Existen muchas formas de abordar este electrocardiograma, sin embargo la forma más simple es la que nos ofrece la American Heart Association a través del ACLS.
De acuerdo al ACLS en su versión más actual clasifica a los trastornos del ritmo en dos grandes grupos: Bradicardia con pulso y Taquicardia con pulso. Define a la bradicardia como: “una frecuencia cardiaca por lo general <50 lpm” y taquicardia como “frecuencia cardiaca por lo general >150 lpm”. No se deben malinterpretar estas definiciones. La frecuencia cardiaca normal de un adulto es de 60 a 100 lpm, así que cualquier frecuencia por debajo de 60 lpm es bradicardia y cualquier frecuencia que rebase los 100 lpm es taquicardia. Sin embargo la definición del ACLS toma en consideración lo que sería una bradicardia o traquicardia con mayor probabilidad de ser patológica (trastorno del ritmo). Así, un adulto con frecuencia cardiaca de 58 lpm, si bien entra en la definición de bradicardia, lo más probable es que no sea patológica (atletas, mujeres con bajo índice de masa corporal) y también una frecuencia de 110 lpm en un adulto, lo más probable es que sea secundaria a otro proceso fisiológico o patológico y no represente un trastorno del ritmo primario (e.g. fiebre, estrés emocional, estrés físico). Por lo tanto la definición operativa del ACLS se refiere a los ritmos con alta probabilidad de ser patológicos (trastornos primarios del sistema de conducción).
Este paciente tiene una frecuencia cardiaca mayor a 200 lpm (taquicardia) por lo tanto tiene una TAQUIARRITMIA.
La siguiente pregunta sería: ¿Qué tipo de taquicardia tiene este paciente?
a) Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con conducción aberrante
b) Taquicardia ventricular monomórfica
c) Fibrilación ventricular
d) Taquicardia ventricular polimórfica (torsades des pointes)
e) Fibrilación auricular con conducción por vía accesoria.
Cuando tenemos un paciente con el electrocardiograma antes mencionado nos gustaría hacer el diagnóstico preciso de la arritmia y aunque el diagnóstico diferencial es importante para el tratamiento definitivo, en la sala de urgencias el diagnóstico diferencial NO ES IMPORTANTE.
Siguiendo el algoritmo del ACLS, tenemos que clasificar al paciente dentro uno de los siguientes grupos: Paciente con estabilidad hemodinámica ó paciente con inestabilidad hemodinámica.
Un paciente estable es un paciente que tiene una buena perfusión y un paciente inestable es aquel con signos de hipoperfusión tisular a cualquier nivel: A nivel respiratorio con taquipnea, desaturación arterial de oxígeno, estertores a nivel de campos pulmonares. A nivel cardiovascular, hipotensión arterial, dolor torácico opresivo, piel fría, diaforesis, oliguria y en sistema nervioso central presentaría obnubilación, desorientación, disminución o pérdida del estado de alerta. No es necesario que tenga todos los signos antes mencionados, hay algunos más difíciles de obtener o interpretar. Lo importante es aprender a reconocer un paciente que se encuentra en estado de inestabilidad. La experiencia en una sala de urgencias es básica para desarrollar esta habilidad y no puede ser aprendida en su totalidad a través de un texto.
La exploración física de este paciente es la siguiente: FC 210 lpm, TA 84/58, FR 22 rpm. Se encontraba alerta, consciente, sin déficit neurológico. Diaforético y con la piel fría en las extremidades. Los campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin estertores y saturando 94% al aire ambiente. Negó al interrogatorio dolor torácico.
Pregunta, ¿cómo clasificaría al paciente?:
a) No lo puedo clasificar, tiene signos de estabilidad e inestabilidad.
b) Estable
c) Inestable
Finalmente la pregunta más importante: ¿Tratamiento inmediato?
a) Adenosina 6mg seguido de 12 mg IV en caso de no responder a la primera dosis.
b) Desfibrilación eléctrica.
c) Amiodarona bolo de 300 mg IV seguido de infusión a 1 mg/min
d) Betabloqueador intravenoso para frenar la frecuencia cardiaca y “abrir” la arritmia para un mejor diagnóstico diferencial
e) Cardioversión sincronizada.
En este caso el paciente se encuentra inestable. Está hipotenso, diaforético con piel fría y tiene el antecedente de haber sufrido un síncope (signo de hipoperfusión cerebral) como primera manifestación de la arritmia. Por lo tanto, siguiendo el algoritmo propuesto por el ACLS este paciente requiere de cardioversión sincronizada. Antes de continuar, una reflexión: Incluso si se tuviera duda respecto a la estabilidad o inestabilidad del paciente siempre conviene pensar que se encuentra inestable ya que si se cardiovierte una taquicardia estable también regresará a ritmo sinusal en cambio si se aplican fármacos a una taquicardia inestable se corre el riesgo de empeorar el cuadro clínico y retrasar el tratamiento efectivo con consecuencias graves para el paciente. Por otra parte está la elección entre cardioversión vs. desfibrilación. Ambas basan su principio terapéutico en la aplicación de energía para despolarizar todas las células cardiacas al mismo tiempo y darle posteriormente la oportunidad al nodo sinusal para tomar el ritmo, la diferencia radica en la energía (mayor en la desfibrilación) y el momento en el que se aplica la descarga. En la cardioversión sincronizada la energía se aplica en el pico de la onda R, mientras que la desfibrilación puede hacerse en cualquier parte del ciclo eléctrico.
La forma más sencilla de tomar la decisión es la siguiente: Si el paciente tiene pulso use cardioversión sincronizada. Si el paciente no tiene pulso (paro cardiorrespiratorio) use desfibrilación con la máxima energía disponible. En el caso anterior, si el paciente hubiera llegado inconsciente, con pulso filiforme o ausente y ese trazo en el monitor, lo indicado hubiera sido la desfibrilación.
En este caso se aplicó una descarga sincronizada de 100 J bifásico y el ritmo del paciente regresó a ritmo sinusal normal.
Ésta es la forma de tratar a un paciente en urgencias que ingresa con una taquicardia. Hay que recalcar que lo más importante no es el diagnóstico preciso de la arritmia sino recordar que hay que clasificar al paciente de acuerdo a la estabilidad hemodinámica.
En caso de que el paciente se clasifique como estable, el algoritmo del ACLS clasifica a las taquicardias en taquicardias de complejo ancho y complejo angosto, regular (intervalos R-R iguales) o irregulares (intervalos R-R inconstantes) y en este caso se pueden aplicar varios fármacos. Invitamos al lector a revisar el capítulo de Taquicardia estable y taquicardia inestable del manual del proveedor de ACLS.
Finalmente para los que les gusta dar con el diagnóstico diferencial desde el electrocardiograma inicial podemos llevar a cabo el siguiente razonamiento:
Estamos frente a un electrocardiograma que muestra una taquicardia irregular de complejo ancho con morfología de complejo de rama derecha.
Los diagnósticos diferenciales podrían ser:
Taquicardia ventricular, sin embargo los intervalos R-R son irregulares y la taquicardia ventricular tiene R-R regulares o una variabilidad mínima.
Fibrilación ventricular. Tiene R-R variable y los complejos son anchos, sin embargo el ritmo es organizado y la fibrilación ventricular es un ritmo desorganizado que no genera flujo cardiaco anterógrado por lo que el paciente se encontraría en paro cardiorrespiratorio.
Las taquicardias supraventriculares aberradas de cualquier tipo tendrían un intervalo R-R constante (regular).
La taquicardia ventricular tipo torsión de puntas se caracteriza por un patrón en que el eje eléctrico del complejo QRS va cambiando en el plano frontal 180° (e.g. de 90° a -90°) lo que le da la forma característica, en este caso el eje eléctrico del QRS se mantiene constante
Por lo tanto por las características clínicas y electrocardiográficas el diagnóstico más probable con este electrocardiograma es el de una fibrilación auricular que conduce por una vía accesoria que activa el ventrículo izquierdo primero y de ahí la morfología de bloqueo de rama derecha (Ondas R altas de V1 a V4).
Electrocardiograma posterior a la cardioversión eléctrica:
El paciente tiene un síndrome de Wolff Parkinson White, su presentación clínica fue con una fibrilación auricular con conducción por vía accesoria. Su electrocardiograma después de la cardioversión se observa en ritmo sinusal. Existe una onda delta más visible en V2 y V3 característica de este síndrome de preexcitación.
Días después el paciente fue llevado a estudio electrofisiológico y se le realizó ablación de una vía accesoria con resultado exitoso.
Qué es el síndrome de Wolff Parkinson White?
Normalmente los impulsos eléctricos del corazón son generados en el nodo sinusal, el marcapaso normal del corazón que se encuentra en un área específica de la aurícula derecha. De ahí el impulso viaja y despolariza ambas aurículas lo que ocasiona la contracción auricular al final de la diástole (onda P del electrocardiograma). Normalmente las aurículas están aisladas eléctricamente de los ventrículos y el impulso generado en el nodo sinusal tiene que atravesar una región de tejido especial llamado nodo AV para llegar hasta los ventrículos. Dentro del nodo AV se genera un pequeño retraso en la conducción eléctrica para evitar la contracción simultánea de aurículas y ventrículos. El paso del impulso eléctrico a través del nodo AV no alcanza a ser captado por el electrocardiograma y se representa por una línea isoeléctrica (plana) entre la onda p y el inicio del QRS. Este retraso da tiempo a que el ventrículo se llene por completo antes de la contracción ventricular representada por el QRS en el electrocardiograma. La despolarización secuencial primero del nodo sinusal, luego de las aurículas, luego el nodo AV y finalmente los ventrículos da como resultado un latido cardiaco.
Algunas personas nacen con una conexión “adicional ó extra” entre las aurículas y los ventrículos. Es una fibra muscular cardiaca que conecta directamente las aurículas y los ventrículos y los impulsos generados en el nodo sinusal o cualquier parte de las aurículas pueden viajar hacia los ventrículos a través de dos vías, la vía normal que es el nodo AV o la vía “accesoria”. Esta vía accesoria no tiene la propiedad del nodo AV de retrasar la conducción eléctrica por lo que los impulsos generados en el nodo sinusal o en las aurículas pasan directamente a los ventrículos generando lo que se conoce como preexcitación ventricular y que podemos ver en el electrocardiograma como onda “delta”. En estos pacientes se pierde o disminuye el intervalo isoeléctrico (plano) entre la onda p y el QRS.
No todos los pacientes con vías accesorias tienen taquciardia. Algunos pacientes pueden cursar toda su vida con presencia de preexcitación (onda delta) y nunca manifestarán una taquicadia. En algunas otras personas las taquiarritmias ocurren de manera imprevista. Existen tres tipos de taquicardias provocadas por vías accesorias. La más común es aquella en la que el impulso “baja” del nodo sinusal a los ventrículos por el nodo AV (una conducción normal) y “regresa” por la vía accesoria creando un circuito de reentrada AV. La forma menos común es a la inversa, es decir, “baja” por la vía accesoria y usa al nodo AV de “regreso” hacia las aurículas. Un tercer tipo de taquicardia es aquella en la que las aurículas tienen una despolarización caótica e irregular a una frecuencia superior a los 300 ciclos por minuto(fibrilación auricular). En un paciente sin vías accesorias, el nodo AV representa una barrera eléctrica y solo deja pasar algunos de esos impulsos, alrededor de la mitad o menos debido al retraso intrínseco en la conducción a través del nodo AV. Sin embargo en los pacientes con vía accesoria que no tienen este retraso en la conducción, un mayor número de impulsos se conducen de aurículas a los ventrículos creando taquiarritmias con frecuencias superiores a 200 latidos por minuto que provocan contracciones ventriculares poco efectivas debido a que el volumen diastólico se ve disminuido a frecuencias cardiacas tan altas lo que ocasiona bajo gasto cardiaco, choque e incluso muerte.
La presencia de patrón electrocardiográfico de Wolff Parkinson White (preexcitación, onda delta) es rara (0.2% población general), la mayoría de estos pacientes se encontrarán asintomáticos toda su vida como ya se mencionó.
A la presencia de patrón electrocardiográfico (preexcitación, onda delta) acompañado de manifestaciones de conducción rápida a través de estas vías (palpitaciones, síncope, taquicardia documentada) se le conoce como síndrome de Wolff Parkinson White.
El tratamiento definitivo (curativo) consiste en la ablación de la vía accesoria. Este procedimiento se realiza por cardiólogos especializados en trastornos del ritmo (electrofisiólogos) con el uso de tecnología especial. Es un procedimiento seguro con alta tasa de éxito (90 al 95%).
Bibliografía:
Electrocardiogramas de paciente del servicio de Electrofisiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Advance Life Support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment recommendations. Part 8. Circulation. 2010;122[suppl 2]:S345–S421.
Kulig James, Koplan, Wolff Parkinson White Syndrome and Accesory Pathways, Circulation. 2010;122:e480-e483
Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:1020.
Chen SA, Tai CT. Ablation of atrioventricular accessory pathways: current technique-state of the art. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:1795.
Dr. René Guillermo Reyes Moreno
Residente de Cardiología . Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
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