(Preevid) ¿Cuál es el hipolipemiante de elección en caso de IRC?

Respuesta

El boletín de información farmacoterapéutica publicado por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)⁽¹⁾ responde a las preguntas de cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención primaria y secundaria:

• En caso de que el tratamiento esté indicado para prevención secundaria se recomienda la utilización de estatinas independientemente de las cifras de colesterol y se recomienda utilizar estatinas que han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina y pravastatina.

En base a la información que aportan las fichas técnicas de estos fármacos^(2-4) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, ninguno de ellos estaría contraindicado en pacientes con enfermedad renal leve (simvastatina no estaría recomendada a dosis superiores a 10 mg/día en pacientes con insuficiencia renal grave [aclaramiento de creatinina < 30 ml/min]⁽²⁾; en pacientes con alteración moderada o grave de la función renal se recomienda administrar una dosis inicial de 10 mg al día de pravastatina⁽³⁾; no es necesario un ajuste de la dosis de atorvastatina en caso de insuficiencia renal⁽⁵⁾).

• En el supuesto de indicación para prevención primaria no se recomienda un fármaco específico aunque asumimos que los principios activos recomendados serían los mismos que se mencionan arriba. Las recomendaciones concretas que establece el documento al respecto:
  • En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario > 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.
  • En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. El inicio del tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
  • En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR y ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
  • En pacientes con cifras aisladas de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 240 mg/dl de c-LDL, se sugiere establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
  • En personas con niveles de riesgo coronario < 10% según la ecuación de REGICOR, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.
  • En los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleren, se recomienda insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar de estatina.

Un sumario de evidencia de Uptodate⁽⁵⁾ revisa la relación entre las estatinas y la enfermedad renal crónica (ERC) y, en relación a los efectos adversos, señala que el tratamiento con estatinas en pacientes con ERC, en pacientes en diálisis, y en receptores de trasplante renal ha reportado un buen perfil de efectos secundarios. No obstante, matiza que no se dispone de estimaciones precisas del riesgo de eventos adversos (especialmente miopatía) en pacientes con enfermedad renal terminal o insuficiencia renal crónica moderada o grave dado el pequeño número existente de ensayos clínicos con estatinas en estos pacientes.
En otro sumario de evidencia sobre el manejo de lípidos en pacientes con ERC⁽⁶⁾ se menciona que las estatinas específicas, y las dosis, que han demostrado ser beneficiosas en la población con ERC en ensayos clínicos incluyen: fluvastatina, 80 mg al día; atorvastatina, 20 mg al día; rosuvastatina, 10 mg al día; pravastatina, 40 mg al día; y simvastatina, 40 mg al día. Queda pendiente de establecer la efectividad comparativa entre fármacos similares y otras dosis de estos medicamentos.
Por último comentar que una reciente guía de práctica clínica sobre el manejo de los lípidos en la ERC⁽⁷⁾ se enumeran como recomendaciones:

• En adultos de ≥ 50 años con tasa estimada de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m₂ pero no tratados con diálisis o trasplante renal, se recomienda el tratamiento con una estatina o con la combinación estatina/ ezetimiba. (Grado de recomendación 1A)*
• En los adultos ≥ 50 años con ERC y tasa estimada de filtración glomerular ≥ 60 ml/min/1,73 m₂  se recomienda el tratamiento con una estatina. (Grado de recomendación 1B)*
• En adultos de 18 a 49 años con ERC pero no tratados con diálisis crónica o trasplante de riñón, se sugiere  tratamiento con estatinas ante uno o más de las siguientes situaciones (grado de recomendación 2A)*:
  • Enfermedad coronaria conocida (infarto de miocardio o revascularización coronaria).
  • Diabetes mellitus.
  • Accidente cerebrovascular isquémico previo.
  • Incidencia estimada a los 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal > 10%.

Las estatinas que se citan en la guía son: Lovastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina/ezetimiba, pravastatina, simvastatina y la pitavastatina. Las dosis en caso de ERC con  tasa estimada de filtración glomerular ≥ 60 ml/min/1,73 m2 serían similares a las utilizadas en población general.
* Ver en texto completo de la guía.

Referencias (7):

1. Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. INFAC. Información farmacoterapéutica de la comarca. Volumen 22, Nº 7, 2014. (Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime) [Texto Completo] [Consulta: 10/12/2014]
2. Ficha técnica de Simvastatina. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Junio 2014. [Texto Completo] [Consulta: 10/12/2014]
3. Ficha técnica de Pravastatina. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Julio de 2012. [Texto Completo] [Consulta: 10/12/2014]
4. Ficha técnica de Atorvastatina. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Septiembre 2013. [Texto Completo] [Consulta: 10/12/2014]
5. Afzali B, Goldsmith D. Statins and chronic kidney disease. This topic last updated: Aug 14, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
6. Appel GB. Lipid abnormalities in patients with chronic kidney disease not requiring dialysis. This topic last updated: Jul 21, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
7. KDIGO clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013 Nov;3(3):259-305. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/12/2014]