La Agencia Europea del Medicamento ha iniciado un proceso de reevaluación de este medicamento en base a la aparición de nuevos datos que abren cuestiones sobre su relación beneficio-riesgo.
La frecuencia cardiaca es el principal determinante de las demandas miocárdicas de O2
y del flujo sanguíneo coronario. La frecuencia cardiaca depende de la
actividad eléctrica espontánea de las células marcapasos del nódulo
sinoauricular. Estas células presentan una fase de despolarización
diastólica que desplaza el potencial de membrana hacia su valor umbral y
se inicia un nuevo potencial de acción que se propaga a través del
miocardio y produce una respuesta contráctil. La corriente If de entrada de iones Na+ y K+
a través de canales activados por la hiperpolarización y modulados por
nucleótidos cíclicos (HCN) es la principal determinante de la
inclinación de la fase de lenta despolarización diastólica. Los canales
se abren cuando el potencial de membrana se hiperpolariza y se modulan
por la concentración celular de adenosinmonofosfato cíclico. La
ivabradina es un bloqueador específico de la If. Para ello
debe atravesar la membrana y alcanzar su receptor, que se encuentra en
la boca intracelular del poro del canal. Como consecuencia, produce una
reducción dependiente de la dosis de la frecuencia cardiaca, que reduce
las demandas miocárdicas de O2 y aumenta el flujo sanguíneo
coronario. Sin embargo, a concentraciones terapéuticas no inhibe otras
corrientes iónicas cardiacas, razón por la que no modifica la presión
arterial, la contractilidad o las propiedades electrofisiológicas
cardiacas
La ivabradina (Procoralan®, Corlentor®) es un medicamento derivado del verapamil. Es un bloqueador específico de la corriente If. Para ello debe atravesar la membrana de la célula cardiaca y alcanzar su receptor, que se encuentra en la boca intracelular del poro del canal. Como consecuencia, produce una reducción dependiente de la dosis de la frecuencia cardiaca, que reduce las demandas miocárdicas de O2 y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, a concentraciones terapéuticas no inhibe otras corrientes iónicas cardiacas, razón por la que no modifica la presión arterial, la contractilidad o las propiedades electrofisiológicas cardiacas. Está indicada para el tratamiento de segunda opción en pacientes con síntomas de angina de pecho crónica estable, en adultos con enfermedad coronaria con ritmo sinusal, siempre que la frecuencia cardíaca sea superior a 60 lpm, y cuando no es posible la administración de bloqueadores ß-adrenérgicos, ya sea por intolerancia, porque estén contraindicados, o porque no se haya podido obtener un adecuado control del paciente con la dosis optima de este tipo de fármacos. También presenta indicación en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de clase funcional II-IV de la New York Heart Association (NYHA), con disfunción sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca de más de 75 lpm, en asociación al tratamiento estándar que incluya bloqueadores ß-adrenérgicos o cuando éstos no se toleren o estén contraindicados.
Debido al amplio aspectro de potenciales reacciones adversas (principalmente de forma dosis dependiente fenómenos luminosos y braquicardia, pero también entre otras extrasístoles ventriculares y supraventriculares, palpitaciones, hipotensión) y de posibles interacciones con otros medicamentos (CYP3A4 o con medicamentos que alargan el intervalo QT.1), desde su autorización en Europa, la relación beneficio-riesgo de la ivabradina y su posicionamiento terapéutico han sido controvertidos. Algunos evaluadores como el “National Institute for Health and Care Excellence o el Scottish Medicines Consortium” han aceptado su uso en la insuficiencia cardíaca ampliando las restricciones impuestas a la aprobación, pero otros valoran que los datos de eficacia en que se fundamenta su uso son poco robustas y la desaconsejan, la Food and Drug Administration (FDA) no lo ha aprobado.
Nuevos datos procedentes de un estudio en el que se evaluó si el tratamiento con ivabradina en pacientes con cardiopatía isquémica permitía reducir la tasa de eventos cardiovasculares en comparación con placebo, sugieren un aumento del riesgo cardiovascular con ivabradina (aumento del riesgo combinado de muerte cardiovascular y de infarto de miocardio no mortal en un subgrupo de pacientes con angina sintomática). También han generado nuevas dudas los resultados de un metanálisis reciente que incluye datos no publicados de ensayos clínicos en el que se ha observado un riesgo relativo de fibrilación auricular de que indicaría que se trata de un efecto adverso mucho más frecuente de lo descrito en la ficha técnica. Actualmente la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) está reevaluando su balance beneficio-riesgo.
Se trata pues de un medicamento indicado en pacientes muy seleccionados, de difícil manejo debido al elevado riesgo de interacciones, y con una relación beneficio-riesgo muy cuestionada y en proceso de reevaluación, por lo que es conveniente limitar su uso y realizar una estrecha monitorización cardiaca en caso de realizarse el tratamiento.
La ivabradina (Procoralan®, Corlentor®) es un medicamento derivado del verapamil. Es un bloqueador específico de la corriente If. Para ello debe atravesar la membrana de la célula cardiaca y alcanzar su receptor, que se encuentra en la boca intracelular del poro del canal. Como consecuencia, produce una reducción dependiente de la dosis de la frecuencia cardiaca, que reduce las demandas miocárdicas de O2 y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, a concentraciones terapéuticas no inhibe otras corrientes iónicas cardiacas, razón por la que no modifica la presión arterial, la contractilidad o las propiedades electrofisiológicas cardiacas. Está indicada para el tratamiento de segunda opción en pacientes con síntomas de angina de pecho crónica estable, en adultos con enfermedad coronaria con ritmo sinusal, siempre que la frecuencia cardíaca sea superior a 60 lpm, y cuando no es posible la administración de bloqueadores ß-adrenérgicos, ya sea por intolerancia, porque estén contraindicados, o porque no se haya podido obtener un adecuado control del paciente con la dosis optima de este tipo de fármacos. También presenta indicación en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de clase funcional II-IV de la New York Heart Association (NYHA), con disfunción sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca de más de 75 lpm, en asociación al tratamiento estándar que incluya bloqueadores ß-adrenérgicos o cuando éstos no se toleren o estén contraindicados.
Debido al amplio aspectro de potenciales reacciones adversas (principalmente de forma dosis dependiente fenómenos luminosos y braquicardia, pero también entre otras extrasístoles ventriculares y supraventriculares, palpitaciones, hipotensión) y de posibles interacciones con otros medicamentos (CYP3A4 o con medicamentos que alargan el intervalo QT.1), desde su autorización en Europa, la relación beneficio-riesgo de la ivabradina y su posicionamiento terapéutico han sido controvertidos. Algunos evaluadores como el “National Institute for Health and Care Excellence o el Scottish Medicines Consortium” han aceptado su uso en la insuficiencia cardíaca ampliando las restricciones impuestas a la aprobación, pero otros valoran que los datos de eficacia en que se fundamenta su uso son poco robustas y la desaconsejan, la Food and Drug Administration (FDA) no lo ha aprobado.
Nuevos datos procedentes de un estudio en el que se evaluó si el tratamiento con ivabradina en pacientes con cardiopatía isquémica permitía reducir la tasa de eventos cardiovasculares en comparación con placebo, sugieren un aumento del riesgo cardiovascular con ivabradina (aumento del riesgo combinado de muerte cardiovascular y de infarto de miocardio no mortal en un subgrupo de pacientes con angina sintomática). También han generado nuevas dudas los resultados de un metanálisis reciente que incluye datos no publicados de ensayos clínicos en el que se ha observado un riesgo relativo de fibrilación auricular de que indicaría que se trata de un efecto adverso mucho más frecuente de lo descrito en la ficha técnica. Actualmente la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) está reevaluando su balance beneficio-riesgo.
Se trata pues de un medicamento indicado en pacientes muy seleccionados, de difícil manejo debido al elevado riesgo de interacciones, y con una relación beneficio-riesgo muy cuestionada y en proceso de reevaluación, por lo que es conveniente limitar su uso y realizar una estrecha monitorización cardiaca en caso de realizarse el tratamiento.
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