( 3clics Ap basada en la evidencia) Lugar en terapéutica de los nuevos anticolinérgicos inhalados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Comptagotes (09/03/2014)

Maria Estrella Barceló
El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) incluye fármacos para aliviar los síntomas respiratorios , fármacos para prevenir las reagudizaciones y fármacos para tratar las reagudizaciones . El manejo inicial suele hacerse con agonistas β adrenérgicos o anticolinérgicos de corta duración inhalados , con los que se puede mejorar la tolerancia al ejercicio y la disnea . En caso de control insuficiente de los síntomas , se suelen añadir los broncodilatadores de larga duración ( β adrenérgicos o anticolinérgicos ) .
Hasta ahora , el bromuro de tiotropio era el único anticolinérgico de larga duración inhalado disponible . Recientemente se han comercializado el bromuro de aclidinio y el bromuro de glicopirroni . Hay que saber si estos nuevos fármacos aportan alguna ventaja en cuanto a eficacia y seguridad respecto a los fármacos de referencia ( bromuro de tiotropio o estimulantes β adrenérgicos de larga duración como salmeterol o formoterol ) .
El bromuro de aclidinio ( Bretaris Genuair ® , Eklira Ge-nuair ® ) es un anticolinérgico de larga duración que actúa como antimuscarínicos sobre los receptores M3 del músculo liso bronquial y que se presenta en polvo para inhalación . Hay administrarlo cada 12 horas y la dosis recomendada es de 332 mcg ( que equivalen a 400 mcg de bromuro de aclidinio ) cada 12 horas . Su eficacia ha sido examinada en 2 ensayos clínicos comparativos con placebo en el que se han utilizado dosis de 200 mcg y 400 mcg de bromuro de aclidinio ( ensayo clínico ATTAIN con 828 adultos y AC- CORD COPD I con 561 adultos ) . El bromuro de aclidinio a dosis de 200 mcg no ha demostrado beneficios clínicamente significativos en el FEV1 valle respecto a placebo . A dosis de 400 mcg , se objetiva un aumento del volumen espiratorio forzado - FEV1 de 55 mL con aclidinio y - de 73 mL con placebo tras 24 semanas de tratamiento ( esto representa una mejora de 128 + / -22 mL del FEV1 respecto a placebo -IC 95% 85-170 - el estudio ATTAIN y de 124 mL -IC 95% 83-164 - respecto a placebo tras 12 semanas de tratamiento en el estudio ACCORD COPD I). No ha sido comparado con fármacos activos , no se ha evaluado la eficacia sobre la morbimortalidad y tampoco se dispone de datos de eficacia a largo plazo . En cuanto a las reacciones adversas , son las propias de los fármacos anticolinérgicos . Se ha asociado a cefalea , nasofaringitis ( 5-7% ) , boca seca , taquicardia , visión borrosa y retención urinaria ( < 2% ) .
Se debe usar con precaución en caso de hiperplasia benigna de próstata , retención urinaria o glaucoma , así como también si hay antecedentes de infarto en los últimos 6 meses , angor inestable , arritmia cardíaca en los últimos 3 meses y hospitalización por insuficiencia cardiaca en el último año . Se han descrito reacciones adversas sobre la conducción cardíaca no explicables por el mecanismo de acción del fármaco . No se dispone de información sobre la seguridad comparada con el tiotropio u otros inhaladores de larga duración . Tampoco hay datos de seguridad a largo plazo y ha pedido la realización de un estudio post- comercialización para evaluar los riesgos sobre la conducción auriculoventricular .
El bromuro de glicopirroni ( Enurev Breezhaler ® , Seebri Breezhaler ® ) es el otro antimuscarínicos de larga duración que se utiliza en forma de polvo para inhalación . La dosis recomendada es de 50 mcg una vez al día .
Se han llevado a cabo 2 ensayos clínicos pivotales comparativos con placebo ( GLOW1 y GLOW2 ) de 26 y 52 semanas de duración , en el que las diferencias en el FEV1 valle a las 12 semanas a favor del fármaco activo fueron de 108 y 97 mL ( p < 0,001 ; la diferencia del FEV1 considerada clínicamente relevante para las agencias reguladoras es de 100 mL ) . El estudio GLOW2 incluyó una rama abierta comparativa con tiotropio de 12 meses de duración donde el tiotropio mostró una mejora en el FEV1 respecto a placebo de 83 mL , sin detectarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos fármacos activos . En comparación con placebo , redujo la tasa de reagudizaciones en EPOC moderados o graves ( 0,53 versus 0,77 reagudizaciones / año , p < 0,001 ) , aunque esta fue una variable secundaria .
Las reacciones adversas descritas de forma más frecuente son boca seca ( 2,4% ) , síntomas urinarios y digestivos , faringitis , rinitis y sinusitis . Se dispone de poca información comparativa con fármacos activos y tampoco hay datos sobre morbimortalidad . No se dispone de información sobre su eficacia y seguridad a largo plazo .
Repercusiones en la práctica clínica
La poca información disponible con los nuevos anticolinérgicos inhalados de larga duración sugiere que no aportan ninguna ventaja clara en cuanto a eficacia o seguridad , por lo que no podemos recomendar su uso en terapéutica más allá de ser una mera alternativa a otros inhaladores de larga duración ( estimulantes β adrenérgicos o bromuro de tiotropio ) .

1. INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE BROMURO DE ACLIDINIO (EKLIRA GENUAIR®/BRETARIS GENUAIR®).. 2012; link
2. Bromuro de aclidinio. Informe CADIME.. link
3. Commissioning Support Aclidinium bromide (Eklira Genuair®u25bc) for maintenance of COPD. MTRAC Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee. . link
4. Commissioning Support Glycopyrronium bromide (Seebri Breezha-ler®u25bc) for maintenance for COPD. MTRAC Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee.. link
5. Bromur d`aclidini. INFORME D`AVALUACIÓ COMPARADA I DICTAMEN PHF-APC* N.15/2013. * Programa d`Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l`Àmbit de l`Atenció .