La IC crónica es un desafío de salud pública. La prevalencia de la IC crónica en España está
en torno al 7% en mayores de 45 años, similar entre varones y mujeres.
Se trata de una enfermedad cuya frecuencia está en aumento debido al
envejecimiento de la población. No obstante, el pronóstico de la IC con
alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo ha mejorado
claramente en los últimos 20 años gracias a los adelantos terapéuticos.
La adecuación del tratamiento farmacológico a las indicaciones de las
guías clínicas reduce la morbimortalidad en enfermos con IC crónica. En
esta entrada vamos a ofrecer unas pinceladas con los aspectos más
relevantes de la guías europea y americana.
La Guía Europea de Diagnóstico y Tratamiento de la IC 2012,
desarrollada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en
colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca, es la
actualización de la última guía europea publicada en 2008, con nueva
evidencia sobre el diagnóstico, los tratamientos y la descripción de
nuevos dispositivos para el manejo de la IC.
La ESC define la IC como un síndrome en el
que los pacientes presentan síntomas (disnea en reposo o con el
ejercicio, fatiga, cansancio y edemas de miembros inferiores) y signos
típicos (taquicardia, taquipnea, edema pulmonar, aumento de presión
venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia), así como evidencia
objetiva de anormalidades estructurales o funcionales cardiacas en
reposo (cardiomegalia, tercer tono, anormalidades en el ECG, aumento de
concentración de péptidos natriuréticos).
Según esta guía, el tratamiento farmacológico de la IC con
función sistólica alterada está bien establecido: los pacientes deben
recibir tratamiento estándar con fármacos que mejoran
la expectativa de vida (IECA o ARAII en caso de que los primeros no se
toleren, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona), mientras que
el tratamiento orientado a mejorar los síntomas (diuréticos,
ivabradina, hidralazina/nitratos, digoxina) debe estratificarse de
acuerdo con la clase funcional de la enfermedad. No existe un
tratamiento que haya demostrado claramente la disminución de la
morbimortalidad en la IC con fracción de eyección conservada (IC
diastólica). Los aspectos más novedosos en el manejo de la IC
con función sistólica alterada, recogidos en esta actualización de
2012, son la ampliación de la indicación del uso de los fármacos
antialdosterónicos y la indicación para ivabradina:
-Espironolactona/eplerenona: Los resultados del estudio EMPHASIS-HF
han supuesto que los antialdosterónicos pasen a recibir un grado de
recomendación I, con un nivel de evidencia A, en pacientes con IC con
FEVI < 35% y presencia de síntomas persistentes a pesar del
tratamiento con IECA y betabloqueantes. A la evidencia ya existente con
estudios previos como el RALES y el EPHESUS (en el post-IAM), los
resultados del EMPHASIS confirman el papel prioritario de estos
medicamentos como tratamiento farmacológico estándar después de la
introducción de los betabloqueantes. Desplazan, pues, a los ARAII como
tratamiento adicional a la combinación de IECA + betabloqueante en caso
de persistencia de los síntomas (se recomienda NO asociar IECA + ARAII +
antialdosterónico). Los ARAII quedan entonces relegados a intolerancia a
los IECA o los antialdosterónicos.
No se dispone de ningún ensayo comparativo entre ambos antagonistas de la aldosterona. Por ello el fármaco de inicio debe ser la espironolactona y sólo si el paciente desarrolla efectos adversos específicos, puede seleccionarse la eplerenona.
-Ivabradina: La eficacia de ivabradina en IC crónica se ha evaluado en el ensayo clínico SHIFT,
donde se pone de manifiesto que reduce de forma significativa los
riesgos asociados a la IC, encontrándose una relación directa entre el
efecto de ivabradina y la frecuencia cardiaca (FC) inicial.
No obstante, en el subgrupo de pacientes tratados con betabloqueantes
no se encontraron diferencias significativas al añadir ivabradina. El
estudio se limita a pacientes con ritmo sinusal y FC basal ≥70 lpm. La
proporción de ancianos incluida en el estudio fue baja, por lo que no se
puede generalizar al conjunto de población con IC. Es digno de
mencionar que el punto de corte para inicio del tratamiento con
ivabradina según esta guía es de 70 lpm, que claramente contrasta con el
punto de corte establecido por la Agencia Europea del Medicamento para
este medicamento, ligeramente superior (≥ 75 lpm). Se puede concluir,
que la ivabradina puede mejorar el pronóstico de pacientes con IC
sistólica, en ritmo sinusal y FC elevada, cuando los betabloquantes no
son tolerados o cuando, tras la optimización de tratamiento estándar con
dosis máximas toleradas, no se consigue una adecuada reducción de la
FC.
Más recientemente, en 2013, se actualizó por tercera vez la Guía Americana de la IC AHA/ACCF,
con algunas novedades como una clasificación de la IC en base a la
fracción de eyección según esté reducida, preservada, límite o
recuperada, conceptos que intentan un mayor nivel de detalle a la
clásica separación sistólica-diastólica. Establece también las etapas
A-D de la IC, que hacen hincapié en el desarrollo y la progresión de la
enfermedad, mientras que las clases funcionales I-IV de la NYHA -que son
las que adopta la Guía Europea- se centran en la capacidad de ejercicio
y en el estado sintomático de la enfermedad. En cuanto al tratamiento
farmacológico, se establecen recomendaciones similares a la Guía
Europea, aunque sin incluir a la ivabradina por no estar autorizada en
los EEUU.
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