Más noticias en relación con la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales. 3clics - Atención primaria basada en la evidencia (MBE)

Se ha estimado que el tratamiento con anticoagulantes orales como la warfarina puede prevenir los accidentes cerebrovasculares en un 1% de los pacientes de alto riesgo cada año, mientras que un 3% de estos pacientes tendrían sangrados mayores y un 15% pequeños sangrados. El manejo del paciente anticoagulado con antivitamina K debe ser individualizado, hay monitorizar el INR periódicamente y tener presente el riesgo de interacciones con la comida o con otros medicamentos. Los nuevos anticoagulantes quieren ofrecer los mismos beneficios que los antivitamina K y se presentan como fármacos más seguros y de fácil manejo.
En la primera de estas publicaciones se revisan las reacciones adversas notificadas en la Food and Drug Administration americana (FDA) en 2011. En este informe anual estiman que en Estados Unidos en 2011, entre 2 y 4 millones de personas tuvieron reacciones adversas graves por fármacos, unas 128.000 de las cuales podrían haber sido mortales. Un 88% de las notificaciones las hizo la industria farmacéutica y un 12% los profesionales sanitarios o los pacientes. Los fármacos asociados más a menudo a estas reacciones adversas fueron el dabigatrán (con 3.781 reacciones adversas graves de las cuales 542 fueron mortales, 2.367 fueron hemorragias, 291 insuficiencias renales agudas, 644 ictus y 15 insuficiencias hepáticas) y la warfarina (con 1.106 reacciones adversas graves, de las cuales 72 fueron mortales).
En la segunda publicación se revisa la seguridad de dabigatrán. Se menciona que, en Francia, un estudio realizado en 2009 (Eneis 2) documentó que los anticoagulantes orales eran la primera causa de ingreso hospitalario por reacciones adversas graves. Los autores intentan encontrar los factores que se asociarían más a menudo a hemorragias graves para dabigatrán. A partir del análisis de los casos notificados en todo el mundo, identifican como situaciones de riesgo: la insuficiencia renal de cualquier grado (sobre todo la grave, pero recordando que se han descrito casos de hemorragia grave en pacientes con insuficiencia renal leve), la edad avanzada (sobre todo en mayores de 80 años), el peso (menos de 60 kg), los cambios de tratamiento anticoagulante (el momento del cambio, si dabigatrán es uno de los fármacos implicados, es una situación de alto riesgo), abrir la cápsula (incrementa la biodisponibilidad en un 75%), el tratamiento concomitante con otros fármacos y el riesgo de interacciones farmacodinámicas (otros anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina entre otros) o farmacocinéticas (inhibidores del eje renina angiotensina aldosterona que pueden interferir en la eliminación renal de dabigatrán y fármacos inhibidores de la glicoproteína - P que inhiben el metabolismo, como la amiodarona, la dronedarona y la ciclosporina).
En la tercera publicación, se revisa el lugar en terapéutica del rivaroxaban en la prevención del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular. Los autores son muy críticos con este fármaco y aducen todo los problemas metodológicos derivados del principal ensayo clínico de "no inferioridad" comparativo con warfarina (ROCKET-AF). En primer lugar, comentan que la dosis diaria de rivaroxaban empleada en la fibrilación auricular se calculó, no con estudios específicos, sino extrapolando información de estudios realizados en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y que un estudio realizado en pacientes con síndrome coronario agudo (ACS- TIMI 46) indicaba que eran preferibles 2 dosis al día que una sola, por este motivo, la FDA estimó que la dosis de 20 mg al día no estaba suficientemente documentada. En el ensayo principal, ROCKET-AF se hacen las siguientes críticas: aceptar el límite de no inferioridad en un 46 % de pérdida de eficacia en valor relativo se considera poco exigente, el análisis por protocolo puede introducir un sesgo en el tratamiento de los datos ya que un 35 % de los pacientes tratados interrumpieron el tratamiento antes de terminar el estudio (por efectos indeseados o revocación de consentimiento), el ajuste de dosis de los pacientes tratados con warfarina no se hizo lo suficiente cuidadosamente ya que un 55% del tiempo los pacientes estaban con INR no terapéuticos (por debajo de 2 o por encima de 3), las diferencias de eficacia entre rivaroxaban y warfarina se probaran los 6 primeros meses de tratamiento y después ya no se mantuvieron. La incidencia anual de hemorragias y de hemorragias graves (15% y 3,5% respectivamente) fue similar con rivaroxaban y warfarina, pero con el rivaroxaban fueron más frecuentes las hemorragias digestivas (3,2% versus 2,02% , p < 0,001) y con la warfarina lo fueron las intracraneales (0,8% versus 1,2% , p < 0,05). Los riesgos de interacciones serían similares a las del dabigatrán.
Repercusiones en la práctica clínica
En vista de estas publicaciones, los antivitamina K siguen siendo los anticoagulantes orales de elección. El dabigatrán se reservará para pacientes con riesgo trombótico alto y cuando el uso de antivitamina K comporte dificultades (por intolerancia, alergia o INR no estables a pesar de un buen cumplimiento). Si se usa dabigatrán , ha de supervisar la función renal y el uso concomitante de medicamentos con riesgo de interacciones. El lugar en terapéutica de rivaroxaban es difícil de precisar, a partir de los datos disponibles .

1.  Anticoagulants the leading reported drug risk in 2011. New data from 2011 quarters 3 u2013 4 [online]. Institute for Safe Medication Practices, 2012. QuarterWatch.. link
2. Dabigatran: hémorragies graves parfois mortelles. Rev Prescrire. 2012; 32 :835-7.
3. Rivaroxaban (Xarelto®) et fibrillation auriculaire. En rester à la warfarine, voire parfois au dabigatran. Rev Prescrire. 2012; 32 :488-9.