Combinación de clopidogrel y aspirina en el accidente isquémico transitorio e ictus isquémico agudo

Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et at, for the CHANCE Investigators. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2013;369:11-9.

Objetivo. Valorar si la combinación de clopidogrel y AAS durante 3 meses es superior a el AAS solo en la prevención de la recidiva de ictus en pacientes que han sufrido ictus agudo o un accidente isquémico transitorio.
Método. Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, desarrollado en 114 centros en China. Se incluyeron un total de 5.170 pacientes, de 40 años de edad o mayores, con diagnóstico de ictus isquémico menor o accidente isquémico transitorio de alto riesgo y capacidad para iniciar un tratamiento en las 24 horas siguientes a la aparición del cuadro clínico. Todos recibieron en el día de presentación del cuadro clínico una dosis de AAS (75-300 mg) a criterio médico. Los pacientes asignados al grupo de estudio (clopidogrel más AAS, n = 2.584) recibieron ese mismo día una dosis de 300 mg de clopidogrel y a partir del segundo día 75 mg/día de clopidogrel durante 90 días más 75 mg/día de AAS hasta el día 21. La variable principal de resultados fue la incidencia de nuevos episodios de ictus durante los 90 días que duró el ensayo.
Resultados principales. La media de edad de los pacientes fue de 62 años (33,8% mujeres), un 65,7% estaban diagnosticados de hipertensión arterial, un 21,1% tenían diabetes y un 43,0% eran o habían sido fumadores. Presentaron ictus isquémico un 8,2% de los pacientes del grupo AAS-clopidogrel y un 11,7% del grupo AAS (OR: 0,68; IC 95%, 0,57 a 0,81). Una hemorragia moderada o grave ocurrió en siete pacientes (0,3%) en el grupo estudio y en ocho (0,3%) en el grupo de control (p = 0,73), mientras que un ictus hemorrágico lo presentaron el 0,3% de los pacientes en ambos grupos.
Conclusiones. El tratamiento combinado de clopidogrel (3 meses) y AAS (en los primeros 21 días), iniciado en las primeras 24 horas en pacientes con ictus isquémico menor o accidente isquémico transitorio de alto riesgo, reduce el riesgo de nuevos episodios de ictus, sin que se incremente el peligro de hemorragia respecto a la utilización exclusiva de AAS.
  Comentario:
El riesgo de padecer un nuevo infarto cerebral, tras un primer episodio de accidente isquémico transitorio o un ictus agudo, es alto, de manera que aproximadamente un 10-20% de los pacientes sufren otro infarto cerebral en los 3 meses posteriores al primer episodio, la mayoría de los cuales aparecen durante los primeros 2 días. En este estudio que se comenta, la combinación de clopidogrel (90 días) más AAS (los primeros 21 días) reduce el riesgo de aparición de nuevos ictus en pacientes con ictus isquémicos menores o accidentes isquémicos de alto riesgo, sin incremento del riesgo de hemorragia. Hasta ahora la combinación de AAS y clopidogrel durante 1 año ha demostrado disminuir el riesgo de recurrencia de episodios isquémicos coronarios en pacientes con síndrome coronario agudo. En el territorio cerebrovascular, los ensayos clínicos a gran escala sobre prevención secundaria de episodios isquémicos tras ictus no han mostrado beneficio alguno con la administración dual de AAS y clopidogrel. Sin embargo, estos ensayos no estudiaron el primer episodio o el período más próximo y de más alto riesgo tras el padecimiento de un ictus. Los datos de este estudio sugieren un beneficio, pero solamente se administró AAS los primeros 21 días, por lo que cabe cuestionarse si a plazos más largos (de 1 año, por ejemplo) el beneficio del clopidogrel solo frente a AAS se mantiene o si la continuación de la antiagregación combinada durante 1 año (tal como se hace en los síndromes coronarios agudos) aumenta el riesgo de hemorragia e ictus hemorrágicos frente a AAS.