Redactar un caso clínico del Blog Corregir Medicina

Redactar un caso clínico

El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible. 

Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.

TÍTULO

• Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar. 
• Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios. 
• Es preferible en tono afirmativo.
• No debe exceder las 12-15 palabras.
• No se deben utilizar siglas.
• Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.

Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.



CUERPO DEL CASO CLÍNICO

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

Anamnesis

• Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
• Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc. 
• Antecedentes familiares de interés.
• Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico.
• Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

Exploración física

• Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso. 
• Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica. 
• Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

• Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas. 
• Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
• Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
• No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
• IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).

Diagnóstico

• Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolución del proceso.
• Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose en diversos parámetros.
• Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución

• Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho tratamiento. 
• Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
• Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
• Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.

Discusión

• Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
• La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
• En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su interés  (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).

Bibliografía

• Es fundamental ofrecer una bibliografía especializada y centrada en el tema tratado, evitando citar obras de carácter general que no aportan información adicional al lector.
• Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar esclarecedora o necesaria (mediante números volados), y citarla al final del artículo por orden cronológico.
• La cita de la bibliografía debe ceñirse a las normas de Vancouver (http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-vancouver.html).
• Para una correcta cita de la bibliografía, recomendamos consultar el artículo (http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-generales.html) en este mismo blog. 

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.

• Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
• En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
• Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.